История болезни язвенная болезнь

Содержание:

История болезни язвенная болезнь

История Болезни язвенная болезнь (стр. 1 из 2)

Возраст – 32 года

Профессия — воспитатель детского сада

Дата поступления – 20 августа 2003г.

Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.

Клинический диагноз: Язвенная болезнь, обострение. Язва луковицы двенадцатипёрстной кишки. Хронический гастрит.

На момент поступления: на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение в течение трёх дней; резкую потерю веса; распирающие головные боли.

Считает себя больной с весны 1993 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в медсанчасть №15, откуда была направлена в отделение факультетской терапии клиник Самарского государственного медицинского университета, где, на основании сделанной ФГДС (со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В июле 1997 года после нервного стресса, связанного с разводом, внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье; однократно — стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, рвота съеденной пищей, слабость. Доставлена бригадой скорой помощи в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ. В результате проведенной ФГДС в приёмном покое была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм. Была назначена терапия: церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель), сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение.

20 августа 2003 года поступила в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей в течение трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за лето, со слов больной); распирающие головные боли.

Раз в год больная отмечает появление гастралгий, появление которых ни с чем не связывает.

Родилась в 1971 году в Самаре, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы.

1. Семейный анамнез и наследственность :

Замужем, имеет двух детей. У матери больной – гипертоническая болезнь, микроинфаркт.

Трудовую деятельность начала с 1989 года и по настоящее время работает воспитателем в детском саду №225 в г.Самара.

3. Бытовой анамнез :

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (не соблюдает рекомендации по питанию, прописанные врачом – любит солёную рыбу).

4. Эпид. анамнез : болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально-нервнопсихический анамнез :

6. Перенесенные заболевания : операции: гнойный аппендицит — аппендэктомия в 1991 году.

8. Вредные привычки : Злоупотреблениеалкоголем, курение и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез : Со слов больной, гемотрансфузии, инъекции за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез : аллергические реакции на пищевые продукты отрицает. Лекарственные препараты: новокаин.

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.

Ногти: овальной формы, сухие, эластичные, желтовато-розовые.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка — 2 см.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс — 78 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД — 110 / 70 мм рт. ст.

сердца Относительная сердечная тупость

сердечная тупость

Правая:
IV м/р.
на 1.5 см от правого края грудины у правого края грудины Верхняя соответствует нижнему краю III ребра по l. parasternalis верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis

V м/р. на 1.0 смкнутриот l.medieclavicularis sinistra на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.

3. Дыхательная система .

Осмотр: частота дыхания — 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания — грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:

правое
лёгкое
левое
лёгкое
l.parasternalis верхний край VI ребра ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
l.medioclavicularis нижний край VI ребра ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
l.axillaris ant. VII ребро VII ребро
l.axillaris med. VIII ребро IX ребро
l.axillaris post. IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

Справа слева
спереди 2.5 см выше ключицы
сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ — ясный легочный звук.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

4. Пищеварительная система .

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, имеется след от проведённой аппендэктомии в 1991 году.

а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.

б) Глубокая пальпация: — в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит — в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит — на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит — печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. — селезёнка — не пальпируется.

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

5. Мочеполовая система .

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек: не пальпируются, безболезнены.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

6. Нервно-психический статус .

Стабилен, сон плохой из-за редких ночных болей, рефлексы сохранены.

VI . Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб (на сильные, кинжальные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса), данных anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (сильный нервный стресс и эмоциональные переживания в 1997 году, связанные с мужем), данных status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови

2/ Биохимический анализ крови

3/ Общий анализ мочи

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь)

7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

VII. Данные анализов и специальных

База знаний студента. Реферат, курсовая, контрольная, диплом на заказ

Язвенная болезнь желудка — Медицина

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Ф.И.О. больного: Прокина Светлана Фадеевна

Диагноз клинический: язвенная болезнь желудка

Преподаватель: ассистент Борисова Л.В.

Куратор: Балацкий Д.В.

Группа крови 0 (I) Дата поступления

резус-фактор Rh+ 16.12.2003

Дата выписки Проведено койко-

Ф.И.О. Прокина Светлана Фадеевна

Возраст — 36 дата рождения — 25.01.62.

Место жительства – Алейский район, гор. Алейск, ул. Давыдова 104.

Место работы – Детский сад – 121 ст. Алейская.

Направлен: поликлиника № 1, планово.

Диагноз направившего учреждения: язвенная болезнь желудка.

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь желудка.

Клинический диагноз: язвенная болезнь желудка,

Сопутствующие: мастопатия, фиброаденома молочной железы слева.

Заключительный диагноз: язвенная болезнь желудка с локализацией язвенного дефекта по малой кривизне, размером 0.6*0.9*0.2 см, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, впервые выявленная; язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная. Дискинезия ЖВП по гипомоторному типу.

Сопутствующие: мастопатия, фиброаденома молочной железы слева.

Госпитализации по поводу данного заболевания в текущем году – нет.

Побочное действие лекарств – нет.

ЖАЛОБЫ. На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 – 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через ½ — 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3-4 раза в неделю, возникновение ни с чем не связывает, купируется после употребления воды. Дополнительные жалобы: система органов дыхания – на ринорею, затруднение носового дыхания, боль в горле, боли и чувство дискомфорта в грудной клетке, одышку, чувство удушья, нехватки воздуха, кашель жалоб не предъявляет. Сердечно-сосудистая система – предъявляет жалобы на колющие боли в области сердца, с психоэмоциональной и физической активностью не связаны, появляются 2-3 раза в неделю, проходят самостоятельно через 20-30 минут, иррадиации не имеет; жалоб на ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышку, чувство онемения, похолодания, боли, отеки, покраснения, бледность на руках и ногах не предъявляет. Пищеварительная система – на тошноту, рвоту, отрыжку, поносы, запоры, вздутие живота не жалуется. Система органов мочевыделения – на боли в поясничной области, животе, болезненное мочеиспускание, самопроизвольное мочеиспускание, никтурию не жалуется. Половая система – на нарушение половой функции, продолжительности и интенсивности менструаций, болезненные менструации, боли внизу живота не жалуется. Эндокринная система – на похудание, увеличение массы тела, выпадение, ломкость волос, сухость кожи, изменение ее цвета, зуд кожи, ломкость ногтей, потливость, слабость, повышенную температуру тела жалоб не предъявляет Нервная система — головные боли давящего характера в затылочной и обеих теменных областях, возникают после эмоционального перенапряжения, ничем не купируются, проходят самостоятельно через 4-6 часов; парестезии, возникающие не небольших участках тела, проявляющиеся как чувство покалывания, жжения, длительностью 10-20 минут, возникновение которых ни с чем не связано. На эпизоды потери сознания, судороги, слабость и параличи, тремор, непроизвольные движения, потерю чувствительности не жалуется. Опорно-двигательный аппарат — на боли и ограниченную подвижность в суставах, ощущение напряженности мышц и сопротивления движениям жалоб не предъявляет. Вывод: на основании жалоб можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система, сердечно-сосудистая и нервная система.

ANAMNESIS MORBI. Время появления первых симптомов не помнит, около 5 лет назад в эпигастральной области периодически, 1 – 2 раза в неделю, возникало чувство дискомфорта, тяжести после еды, в основном после жирной пищи, уменьшающихся через 30 минут. По данному поводу к врачу не обращалась, никакого лечения не проводила. Боли в эпигастральной области появились 17 ноября этого года, после психоэмоционального стресса, появились утром через 1 час после завтрака, что ела не помнит; боли с самого начала носили острый характер, возникали после каждого приема пищи, проходили через 1 – 1.5 часа после возникновения. Тогда же появились изжога, появлявшаяся после приема пищи, в основном жирной или острой, нерегулярно 1-2 раза в неделю, исчезала самостоятельно через 1-2 часа, икота – возникала 1-2 раза в неделю, независимо от приема пищи. С целью лечения принимала сок картофеля, сок алоэ с медом, на фоне лечения улучшения не было. С течением времени наблюдалось ухудшение состояния – боли в эпигастральной области усилились, изжога и икота стали проявляться чаще. Обратилась в поликлинику в г. Алейске 31.12.03, откуда была направлена в поликлинику № 1 г. Барнаул, где поставили диагноз язвенная болезнь желудка 15.12.03., и была направлена в ОКБ ст. Барнаул. Непереносимость медикаментов – нет. Вывод: заболевание имеет острый характер, с прогрессирующем течением.

ANAMNESIS VITAE. Родилась в Чарышском районе, село Гулата. Росла и развивалась нормально, в школе училась хорошо. Окончила педагогическое

училище в Кемеровской области, после окончания которого и по настоящее время работает в детском саде воспитателем в г. Алейск. Живет в частном доме, имеет собственное хозяйство, основная пища – мясо (часто копченое или острое). Менархе в 14 лет, менструации установились через ½ года, половая жизнь нормальная, у больной было 2 родов, 1 медицинский аборт, течение без осложнений. Перенесенные заболевания: острый вирусный гепатит в 1989 года, проводимое лечение не помнит, фиброаденома молочной железы с 2003 года, лечение не проводилось. Туберкулез, сифилис отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Психические заболевания отрицает. Травмы отрицает. Операции не проводились. Аллергические заболевания отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов – нет. Алкоголь употребляет редко, не курит, других вредных привычек нет. Наследственность:

Легенда: I1 – Дедушка по материнской линии — состояние здоровья и причину смерти не помнит. I2 – Бабушка по материнской линии — состояние здоровья и причину смерти не помнит. I3 – Дедушка по отцовской линии — состояние здоровья и причину смерти не помнит. I4 – Бабушка по отцовской линии — состояние здоровья и причину смерти не помнит. II1 – тетя по материнской линии — состояние здоровья не знает. II2 – мать — здорова. II3 – отец – рак мочевого пузыря. II4 – тетя по отцовской линии – здорова. II5 — тетя по отцовской линии – здорова. III1 – брат – здоров. III3 – муж – здоров. IV1 – дочь – здорова. IV2 – дочь – здорова.

Вывод: Работа связана с психоэмоциональным перенапряжением, качество питания низкое, наследственность отягощена по онкопатологии.

STATUS PRAESENT COMMUNIS. Общее состояние средней тяжести, положение в постели активное, состояние сознания ясное, поведение обычное. Телосложение правильное, конституция нормостенического типа, рост – 162 см, масса – 59 кг. Кожа нормальной окраски, шероховатая, сухая, эластичность снижена, тургор повышен, патологических элементов на коже нет. Волосы на голове нормальные. Ногти тусклые, ногтевое ложе бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка не выражена, толщина кожной складки 1 см, отеков нет. Задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, средние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, биципитальные, кубитальные, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты нормально, при пальпации безболезненны, уплотнений нет, мышечный тонус хороший. Костно-суставной аппарат: кости не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны, позвоночник не искривлен. Конфигурация суставов нормальная, без припухлостей и покраснений кожи, объем активный и пассивных движений в норме, движения безболезненны.

Органы дыхания: грудная клетка правильной формы, симметричная, тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, одышки и патологического дыхания нет, ЧДД – 17. Нарушения носового дыхания нет. Голос нормальный. Грудная клетка правильной формы, симметричная, резистентность грудной клетки повышена. Голосовое дрожание в II межреберье справа и слева, большой надключичной ямке справа и слева, ямке Моренгейма справа и слева, подмышечной области справа и слева, V межреберье справа и слева, над лопатками справа и слева, в межлопаточном пространстве на уровне поперечных отростков III и V грудных позвонков справа и слева, в подлопаточной области справа и слева голосовое дрожание нормальное.

II мр по средне- ясный легочный ясный легочный

надключич. ямка ясный легочный ясный легочный

ямка Моренгейма ясный легочный ясный легочный

подмышечная обл. ясный легочный ясный легочный

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь желудка с локализацией язвенного дефекта по малой кривизне. Появление первых симптомов. Боли в эпигастральной области после приема пищи, наличие изжоги, икоты, потеря аппетита. Патология пищеварительной системы. Режим труда и быта.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 12.10.2014
Размер файла 36,9 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра: клинической фармакологии

и доказательной медицины

Основной диагноз: Язвенная болезнь

Подготовил: ст. 6-051гр

Проверила: Аменова О. А.

Диагноз направившего учреждения: язвенная болезнь желудка.


Диагноз при поступлении: язвенная болезнь желудка.


Клинический диагноз: язвенная болезнь желудка,


Осложнения: нет.


Заключительный диагноз: язвенная болезнь желудка с локализацией язвенного дефекта по малой кривизне, размером 0.6*0.9*0.2 см, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, впервые выявленная; язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная. Дискинезия ЖВП по гипомоторному типу.


Осложнения: нет.


Госпитализации по поводу данного заболевания в текущем году — нет.


Побочное действие лекарств — нет.

На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 — 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через Ѕ — 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3-4 раза в неделю, возникновение ни с чем не связывает, купируется после употребления воды. Дополнительные жалобы: система органов дыхания — на ринорею, затруднение носового дыхания, боль в горле, боли и чувство дискомфорта в грудной клетке, одышку, чувство удушья, нехватки воздуха, кашель жалоб не предъявляет. Сердечно-сосудистая система — предъявляет жалобы на колющие боли в области сердца, с психоэмоциональной и физической активностью не связаны, появляются 2-3 раза в неделю, проходят самостоятельно через 20-30 минут, иррадиации не имеет; жалоб на ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышку, чувство онемения, похолодания, боли, отеки, покраснения, бледность на руках и ногах не предъявляет. Пищеварительная система — на тошноту, рвоту, отрыжку, поносы, запоры, вздутие живота не жалуется. Система органов мочевыделения — на боли в поясничной области, животе, болезненное мочеиспускание, самопроизвольное мочеиспускание, никтурию не жалуется. Половая система — на нарушение половой функции, продолжительности и интенсивности менструаций, болезненные менструации, боли внизу живота не жалуется. Эндокринная система — на похудание, увеличение массы тела, выпадение, ломкость волос, сухость кожи, изменение ее цвета, зуд кожи, ломкость ногтей, потливость, слабость, повышенную температуру тела жалоб не предъявляет Нервная система — головные боли давящего характера в затылочной и обеих теменных областях, возникают после эмоционального перенапряжения, ничем не купируются, проходят самостоятельно через 4-6 часов; парестезии, возникающие не небольших участках тела, проявляющиеся как чувство покалывания, жжения, длительностью 10-20 минут, возникновение которых ни с чем не связано. На эпизоды потери сознания, судороги, слабость и параличи, тремор, непроизвольные движения, потерю чувствительности не жалуется. Опорно-двигательный аппарат — на боли и ограниченную подвижность в суставах, ощущение напряженности мышц и сопротивления движениям жалоб не предъявляет. Вывод: на основании жалоб можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система, сердечно-сосудистая и нервная система.

Время появления первых симптомов не помнит, около 5 лет назад в эпигастральной области периодически, 1 — 2 раза в неделю, возникало чувство дискомфорта, тяжести после еды, в основном после жирной пищи, уменьшающихся через 30 минут. По данному поводу к врачу не обращалась, никакого лечения не проводила. Боли в эпигастральной области появились 17 ноября этого года, после психоэмоционального стресса, появились утром через 1 час после завтрака, что ела не помнит; боли с самого начала носили острый характер, возникали после каждого приема пищи, проходили через 1 — 1.5 часа после возникновения. Тогда же появились изжога, появлявшаяся после приема пищи, в основном жирной или острой, нерегулярно 1-2 раза в неделю, исчезала самостоятельно через 1-2 часа, икота — возникала 1-2 раза в неделю, независимо от приема пищи. С целью лечения принимала сок картофеля, сок алоэ с медом, на фоне лечения улучшения не было. С течением времени наблюдалось ухудшение состояния — боли в эпигастральной области усилились, изжога и икота стали проявляться чаще. Обратилась в поликлинику № 2, ситуация расценена как язвенная болезнь желудка. Непереносимость медикаментов — нет. Вывод: заболевание имеет острый характер, с прогрессирующем течением.

Росла и развивалась нормально, в школе училась хорошо. Окончила КарГУ им. Букетова, после окончания которого и по настоящее время работает в СОШ № им. Габидена Мустафина. Живет в частном доме, имеет собственное хозяйство, основная пища — мясо (часто копченое или острое). Менархе в 14 лет, менструации установились через Ѕ года, половая жизнь нормальная, у больной было 2 родов, 1 медицинский аборт, течение без осложнений. Перенесенные заболевания: острый вирусный гепатит в 1989 года, проводимое лечение не помнит.Туберкулез, сифилис отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Психические заболевания отрицает. Травмы отрицает. Операции не проводились. Аллергические заболевания отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов — нет. Алкоголь употребляет редко, не курит, других вредных привычек нет.

Работа связана с психоэмоциональным перенапряжением, качество питания низкое, наследственность отягощена по онкопатологии.

STATUS PRAESENT COMMUNIS

Общее состояние средней тяжести, положение в постели активное, состояние сознания ясное, поведение обычное. Телосложение правильное, конституция нормостенического типа, рост — 162 см, масса — 59 кг. Кожа нормальной окраски, шероховатая, сухая, эластичность снижена, тургор повышен, патологических элементов на коже нет. Волосы на голове нормальные. Ногти тусклые, ногтевое ложе бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка не выражена, толщина кожной складки 1 см, отеков нет. Задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, средние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, биципитальные, кубитальные, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты нормально, при пальпации безболезненны, уплотнений нет, мышечный тонус хороший. Костно-суставной аппарат: кости не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны, позвоночник не искривлен. Конфигурация суставов нормальная, без припухлостей и покраснений кожи, объем активный и пассивных движений в норме, движения безболезненны.

Органы дыхания: грудная клетка правильной формы, симметричная, тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, одышки и патологического дыхания нет, ЧДД — 17. Нарушения носового дыхания нет. Голос нормальный. Грудная клетка правильной формы, симметричная, резистентность грудной клетки повышена. Голосовое дрожание в II межреберье справа и слева, большой надключичной ямке справа и слева, ямке Моренгейма справа и слева, подмышечной области справа и слева, V межреберье справа и слева, над лопатками справа и слева, в межлопаточном пространстве на уровне поперечных отростков III и V грудных позвонков справа и слева, в подлопаточной области справа и слева голосовое дрожание нормальное.

II мр по средне- ясный легочный ясный легочный

надключич. ямка ясный легочный ясный легочный

ямка Моренгейма ясный легочный ясный легочный

подмышечная обл. ясный легочный ясный легочный

V мр по средне- ясный легочный ясный легочный

История болезни язвенная болезнь

лейкоциты 1-2 в поле зрения

Умеренное количество эпителия

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ЭКГ от 15,02,02: горизонтальное положение электрической оси сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Диффузное снижение кровоснабжения миокарда по типу субэндокардиальной ишемии.

УЗИ органов брюшной полости:

-печень: размеры не увеличены, толщина правой доли-126, левой-68 мм. Контур ровный, структура печени сохранена. Эхогенность паренхимы увеличена. Сосудистый рисунок не изменен, печеночные вены не расширенны, диаметр воротной вены – 12.

-желчный пузырь: размеры 60 на 19 после еды. Стенка не утолщена (3мм), просвет пузыря не однороден, определяется камни, перивезикальная область без изменений.

-желчные протоки не изменены.

-поджелудочная железа: контуры ровные, структура сохранна, размеры не изменены.

-селезенка: размеры 97 на 57, контуры ровные, структура однородная.

-почки: размеры не изменены, эхогенность обычная. Дополнительные образования не определяются.

-мочевой пузырь опорожнен;

Свободная жидкость не определяется.

Эзофагогастроскопия контрольная + биопсия от 18.02.02.

Пищевод свободно проходим, слизистая ровная. В желудке – светлая жидкость. В верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, ближе к задней стенке – язва, несколько вытянутой формы, размером 14 на 6 см. Язва с конвергенцией складок, умеренной инфильтрацией вокруг. Дно язвы покрыто фибрином.

Биопсия с края язвы.

Заключение: хроническая язва верхней трети тела желудка с тенденцией к рубцеванию. Хронический гастрит.

Рентгеноскопия органов грудной клетки и ЖКТ от 6.02.02. (после проведенной субтотальной резекции желудка)

Заключение: состояние после субтотальной резекции желудка. Функционирование анастомоза удовлетворительное, ЖКТ глобально не нарушен. Пищевод свободно проходим, культя желудка небольших размеров, зона анастомоза проходима. Пассаж по отводящей кишке удовлетворительный. Патологических затеков не выявлено.

Клинический диагноз и его обоснование:

Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.

Осложнения: желудочно-кишечные кровотечения, постгеморрагическая анемия.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз.

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалоб больной на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи, дегтеобразный стул в течение пяти дней, однократная потеря сознания, рвота кофейной гущей на момент поступления.

2) Анамнестических данных: считает себя больной с сентября 2001 года, когда впервые появились давящие ноющие ночные боли в эпигастральной области; боли купировались приемом мезима, но-шпы, активированного угля. К врачу не обращалась. В январе 2002 года впервые появились голодные боли, отрыжка кислым, изжога; интенсивность ночных болей увеличилась. Впервые по поводу данных болей стала принимать соду, которая снимала боли. Обратилась к терапевту по месту жительства. Обследование не проводилось. В течение трех недель принимала таблетированные препараты (названий не помнит). От проводимой терапии был эффект: исчезли ночные боли, уменьшилась изжога. 9 февраля 2002 года обнаружила потемнение стула вплоть до черного цвета на фоне относительного здоровья. 13 февраля возникла рвота “кофейной гущей”. 14 февраля 2002 года доставлена в 13 ГКБ по скорой помощи. При поступлении отмечала общую слабость, головокружение.

3) Объективных данных: Кожные покровы бледные. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледные.

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, резко болезненная в эпигастральной области, ненапряженная.

4) Клинико-лабораторных данных и данных инструментальных исследований:

В верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, ближе к задней стенке – язва, несколько вытянутой формы, размером 14 на 6 см. Язва с конвергенцией складок, умеренной инфильтрацией вокруг. Дно язвы покрыто фибрином.

Назначить противоязвенную терапию

А) ранитидин — 1 раз в день по 300 мг в 20 ч, либо фамотидин – 40 мг 1 раз день в 20 ч – блокаторы Н 2 – рецепторов;

Б) сукральфат – по 1 таб. за 30-40 мин до еды 3 раза в день, 4-ый раз – натощак перед сном – цитопротектор

Диета I , обязательное 4-5 разовое питание, при обострении язвенной болезни в первые дни – щадящая диета.

Рекомендуемые блюда: молоко, масла (сливочное, оливковое), свежий творог, некислая сметана, яйца всмятку, паровые омлеты, протертые супы, нежирное вареное мясо, компот из сладких фруктов и ягод, чай с молоком.

Нельзя: мясные и рыбные бульоны, крепкие овощные и грибные отвары, жирные сорта мяса и рыбы, соленые копченные острые блюда, кислые ягоды, фрукты.

Для быстрого устранения искусственной гемоделюции при анемии – гемотрансфузия: донорская эритроцитарная мала (лучше вводить в соотношении1:1 с 5 % альбумина).

Консервативное лечение оказалось неэффективно – продолжалось желудочно-кишечное кровотечение, хотя в язве наметилась тенденция к рубцеванию. Показано оперативное вмешательство – субтотальная резекция желудка. Согласие больной на операцию получено.

Больная предъявляет жалобы на слабость, умеренные боли в эпигастрии. В сознании, адекватна.

Тошноты, рвоты нет. Язык влажный, обложен налетом, живот не вздут, умеренно болезнен.

Дыхательных расстройств нет, ЧД 16 в мин. Кожные покровы чистые, бледно-розовые.

Больной предложено оперативное лечение, противопоказаний к операции нет.

К операции перелить эритроцитарную массу, после произведенной гемотранфузии Hb от 60 поднялся до 87 г/л в тот же день.

Протокол операции 146 от 1.03.02. (11 45 -16 35 )

Произведена лапоротомия, субтотальная резекция желудка, спленэктомия, удаление большого сальника, санация и дренаж брюшной полости.

Верхнесрединная лапоротомия. Выпота в брюшной полости нет. Печень умеренно увеличена, уплотнена. В правом подреберье в проекции желчного пузыря – спаечный процесс. Желудок обычных размеров.

При ревизии выявлена высокая язва по малой кривизне, в верхней одной трети желудка, на задней стенке с выраженной перифокальной инфильтрацией и наличием увеличенных лимфоузлов по малой кривизне d 0,5-1 см. Произведено: дуоденолизис, мобилизация желудка по большой и малой кривизне, удаление большого сальника. При выше указанных манипуляциях произведена спленэктомия.

Желудок отсечен от двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-40. Культя погружена в кисетообразный шов, позадиободочный гастроэнтероанастомоз на короткой петле однорядными швами. Субтотальная резекция желудка с предварительной перевязкой артерии с помощью аппарата УКЛ-60.

Интраоперационная потеря крови 300-400 мл. Послойное ушивание послеоперационной раны, произведено после дренирования брюшной полости через отдельные проколы (зона анастомоза и латеральный канал).

Дневник от 6.03.02.

Жалобы на умеренные боли в постоперационной ране. Больная в состоянии средней тяжести, стала более активной.

Живот мягкий, болезнен по ране, тошноты, рвоты нет.

Послеоперационная рана сухая, чистая, швы спокойные, дренаж слева удален.

Больная, Савельева Мария Сергеевна, 14 февраля 2002 года поступила в ГКБ №13 по скорой помощи, с жалобами на сильные, постоянные боли в эпигастральной области. Из анамнеза известно, что боли возникали, как правило, ночью, и купировались приемом мезима, но-шпы, активированного угля. Отмечалась неоднократная рвота кофейной гущей, дегтеобразный стул, потеря сознание.

В клинике проведено обследование (клинический и биохимический анализы крови, эзофагогастроскопия контрольная + биопсия, контрастное исследование желудка) в результате которого выявлена язва, в верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, ближе к задней стенке, несколько вытянутой формы, размером 14 на 6 см. Язва с конвергенцией складок, умеренной инфильтрацией вокруг.

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного и инструментального обследования поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка в стадии обострения, осложненная кровотечением и постгеморрагической анемией.

В связи с тем, что у больной имеется язва тела желудка, с неукротимым кровотечением, а также имеется прогрессивное нарастание интенсивности болей, ухудшение общего состояния больной после предоперационной подготовки (гемотрансфузия, переливание эритроцитарной массы, восстановление электролитных нарушений, коррекция кислотно-щелочного равновесия и белкового обмена) показана субтотальная резекция желудка.

Послеоперационное состояние больной средней тяжести, стала более активной, тошноты рвоты нет. Послеоперационная рана сухая, чистая, швы спокойные.

История болезни: Хроническая язва тела желудка, осложненная кровотечением

Куратор: студент 313гр стомат. ф-та. Кучевский П.Е.

Тверская Государственная Медицинская Академия.

Ул. Строителей, 14-5

Дата и час поступления

Язва желудка с кровотечением.

на слабость, головокружение

кал черного цвета

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Заболел 20.05.08г. появился черный стул, слабость, рвота «кофейной» гущей.

В экстренном порядке госпитализирован в ХО ГБ №4

23.05.2008г с DS: Язва желудка с кровотечением.

Родился 09.05.1965 г. в городе Твери. В школу пошёл в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее специальное образование.

Семейная жизнь: Женат. Имеет сына 11лет.

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: Трудовую деятельность начал с 20 лет. Рабочий день был нормирован. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Перенесенные заболевания: Частые простудные заболевания.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курит (10-15 сигарет в день), алкоголем злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Аутогемотрансфузии: не проводились

Сахарный диабет нет, ОВГ нет, tbe нет, венерич. заболеваний нет.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ КУРАЦИИ.

Общее состояние больного

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного пассивное. Тип телосложение — нормостенический. Рост — 183 см., масса тела — 98 кг. Нарушение осанки и походки не отмечается. Отмечается бледность кожных покровов. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Температура тела 36,7 градусов.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Очагов кровоизлияния не наблюдается. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен, ногти не изменены.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожный жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Отеков нет.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации не определяются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Жалоб нет, общее развитие мышечной системы — умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза и конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Осмотр области сердца и крупных сосудов

При осмотре сосудов шеи не отмечается пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок и пульсация в эпигастральной области отсутствуют.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный.

Границы относительной тупости сердца: правая — 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 м/р: левая — по левой среднеключичной линии в 5м/р; верхняя — на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см. кнаружи от левого края грудины и параллельно ему). Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца: правая — левый край грудины; левая — 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя — на уровне 3 м/р. Поперечник абсолютной тупости сердца — 6,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2 м/р по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка — 5 см.

Тоны сердца нормальной звучности. Шумов нет.

Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 78 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

АД — 110/80 мм.рт.ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений нет.

Исследование верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное. Ощущений сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании нет. Гортань: жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — смешанный. Частота дыхания — 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание немного ослаблено в симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия легких

Ширина поля Кренига

Пер. подмышечная линия

Сред. подмышечная линия

Задн. подмышечная линия

Подвижность нижнего края

Средн. подмышечная линия

4 см. над ключицей

на уровне остистого отростка YII шейного позвонка

остистый отросток X грудного позвонка

4,5 см. над ключицей

на уровне остистого отростка YII шейного позвонка

остистый отросток IX грудного позвонка

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание с жестким оттенком. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Жалоб нет. Мочеиспускание днем 4-5 раз, ночью — нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом, восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена, интеллект высокий, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.

Головных болей, головокружений нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов, засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечает.

На момент поступления:

У больного наблюдалась слабость, головокружение, тошнота.

Живот симметричный, не вздут, мягкий и безболезненный. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной интенсивности.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий и безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная, неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

На момент курации:

Осмотр полости рта

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы санированы, 28 зубов.

Язык нормальной величины и формы, влажный, слегка обложенный беловатым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.

Живот симметричный, не вздут, мягкий и безболезненный. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной интенсивности.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий и безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная, неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы

Методом перкуссии и методом стетоакустической пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка. Методом глубокой пальпации большой кривизны и методом перкуторной пальпации (определение шума плеска) нижняя граница желудка не определяется.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Исследование желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси — отрицательные.

По линии, проходящей на 4 см. кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя — на уровне IX ребра, нижняя — на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник — 6 см., длинник — 10 см.

Селезенка не пальпируется.

Нижний край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.

История болезни язвенная болезнь

Паспортные данные:
ФИО больного: ххх
Возраст:42 года(2 апреля 1965 г.)
Пол: Мужской
Место работы: слесарь, ООО «Нептун»
Образование: Среднее
Домашний адрес: ххх
Дата и время поступления: 30 ноября 2007г.;22:00
Кем доставлен: Скорая помощь
Диагноз при поступлении: Желудочное кровотечение
Клинический диагноз: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки
Осложнения заболевания: Дуоденальное кровотечение
Сопутствующие заболевания: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Жалобы: На рвоту кровью, черный жидкий стул, общую слабость, недомогание, головокружение.

Анамнез заболевания:
C 1987 года страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, по поводу которой неоднократно проходил стационарное лечение. Далее, около 10 лет нигде не лечился. Последние полгода злоупотреблял алкоголем, принимал алкоголь ежедневно, примерно по300- 400 мл..30 ноября 2007 года на фоне полного благополучия, около 21:00 появилась рвота кровь и черный жидкий стул. После двух приступов рвоты, приносивших кратковременное облегчение, вызвал скорую помощь, которая госпитализировала пациента в хирургическое отделение 4- ой городской клинической больницы.

Анамнез жизни:
Родился в срок от здоровых родителей в возрасте 20-23 лет, вторым по счету ребенком, вскармливался грудным молоком, рос и развивался, не отставая от сверстников, в хороших материальных условиях, питалась всегда регулярно. В школу пошел в 7 лет, учился удовлетворительно, закончил 10 классов. Затем был призван в армию, служил в роте связи. После армии вернулся домой, обучался в профессиональном техническом училище, получил специальность слесаря. Рабочее давление 120/80, на погоду не реагирует.

Семейный анамнез:
Не женат, проживает с матерью. В семье лиц, страдающих язвенной болезнью, не было. Отец умер в возрасте 53 года от саркомы, мать страдает гипертонической болезнью.

Перенесенные заболевания:
В 2 года — корь, ОРЗ, периодически ангина. Пациент злоупотребляет алкоголем, последний месяц употреблял алкоголь ежедневно, по 300- 400 мл., курит по 1 пачке сигарет ежедневно, наркотики не употребляет. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит у себя отрицает.

Status preasens objectivus:
Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, конституция — нормостеническая, осанка — правильная. Рост 170 см., вес 65 кг. Кожные покровы бледной окраски, чистые. Тургор и эластичностьсохранены, сыпи и кровоизлияний на коже нет, рубцовые и пигментные изменения на коже отсутствуют. Видимые слизистые оболочки бледно- розового цвета. Умеренный акроцианоз губ. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, зубная формула без особенностей, небные миндалины не выступают за небные дужки. Периферические отеки не определяются. Подкожно- жировой слой развит умеренно. Выражение лица — обычное. Лимфатические узлы — подъязычные, поднижнечелестные, передние и задние шейные, околоушные, затылочные, над- и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются. Мышцы развиты хорошо, тонус и сила их удовлетворительны, болезненности в мышцах нет. Деформации позвоночника нет, суставы не изменены, движение в суставах свободные, безболезненные, температура 37 С. Больной ориентируется в пространстве и времени. Слух, зрение, обоняние, осязание без особенностей.

Система органов дыхания:

Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, межреберные промежутки, над- и подключичные ямки умеренно выражены. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково учавствуют в акте дыхания. Число дыханий в одну минуту- 24. Дыхание ритмичное. Тип дыхания преимущественно грудной. При глубоком вдохе правая половина грудной клетки несколько отстает.

Пальпация грудной клетки:
Грудная клетка безболезненная, умеренно эластичная, резистентна. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон грудной клетки.

Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия:
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легкого справа спереди — на 3 см. выше середины ключицы, справа сзади 7 шейный позвонок, слева спереди — на 3,5 см. выше середины ключицы, слева 7-й шейный позвонок. Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Язвенная болезнь (язва)

Язвенная болезнь (язва желудка и двенадцатиперстной кишки) относится к тяжелой и часто встречающейся патологии. Являясь общим заболеванием организма, она протекает с четкой клинической картиной и анатомическими изменениями в виде дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Гастродуоденальную язву называют также пептическои, подчеркивая тем самым, что желудочная секреция служит этиологическим фактором в образовании язвы. Однако термин «пеитическая язва» не отражает содержания процесса, так как в патогенезе язвенной болезни принимают участие и другие факторы – сосудистый, нервнорефлекторный, эндокринный.

С того времени, как впервые была описана в истории язвенная болезнь, для объяснения ее этиологии и патогенеза, было выдвинуто огромное число гипотез. В XVIII столетии Морганьи предположил, что язва (язвенная болезнь) желудка возникает вследствие разъедания его сосудов кислым желудочным соком. Эта точка зрения не утратила своего значения до нашего времени. Однако давно известно, что в нормальных условиях слизистая оболочка желудка не подвергается самоперевариванию. По-видимому, этому препятствуют содержащиеся в желудочной слизи мукопротеины, которые являются ингибиторами ферментов желудочного сока и желудочной секреции.

В свое время широкое распространение получила травматическая теория происхождения язвы, усматривавшая причину ее возникновения в повреждении и воспалении слизистой оболочки желудка. К травмирующим факторам относили раздражающее действие грубой и острой пищи, повреждение слизистой оболочки желудка инородными телами, злоупотребление алкоголем, нарушение режима питания (в частности, длительные и неравномерные перерывы между приемами пищи). В этом случае уже мало кого интерисует вопрос как похудеть без диет. По мнению Лериша, при травматическом воспалении слизистой оболочки желудка выделяется повышенное количество так называемого гормона Эдкинса, что обусловливает повышение активности желудочного сока и подавляет защитные свойства слизи. Ю. М. Лазовский считал, что почвой для развития язвы при воспалительных изменениях в слизистой оболочке желудка является местное нарушение кровообращения (стаз крови в капиллярах) и трофики стенки желудка. Большую роль нарушений кровообращения в развитии язвы отмечал и создатель широко распро-страненной в свое время нейровегетативной теории язвенной болезни Вирхов. По мнению Вирхова, язва развивается лишь в том случае, если под влиянием тех или иных факторов (в частности, вегетативных расстройств) нарушается кровообращение стенки желудка. Причинами этого могут быть спазм сосудов, тромбозы, эмболии.

Связь язвенной болезни с раздражающим действием алкоголя и никотина можно считать доказанной. Вместе с тем характер питания не оказывает существенного влияния на возникновение язвенной болезни. Это доказывается, в частности, данными, полученными при статистическом исследовании населения местностей, где существует привычка употреблять острую пищу, и местностей, жители которых предпочитают пресную пищу.

Можно считать установленным, что однократная травма не ведет к развитию язвы желудка. Так, проведя более 500 биопсий слизистой оболочки желудка, мы ни в одном случае не наблюдали в дальнейшем возникновения язвы.

История болезни язва

Как считалось ранее, травматизм желудка в результате воздействия раздражителей обычной интенсивности может способствовать функциональная недостаточность привратника, что ведет к забрасыванию в желудок панкреатического сока. Известно, что в панкреатическом соке содержится гемолизин, оказывающий выраженное сосудорасширяющее действие и вызывающий образование геморрагии. Однако клиницистам хорошо известен ряд состояний, при которых кишечное содержимое регулярно за-брасывается в желудок, но язва не развивается.

Признаки гастрита наблюдаются у две трети больных, страдающих язвенной болезнью. Однако существует мнение, что при язвенной болезни имеется не первичное воспаление, а структурная перестройка слизистой оболочки, преимущественно пилородуоденального отдела, которая не свойственна обычному хроническому гастриту. Предположение в истории язвенной болезни о патогенетической зависимости язвы от хронического гастрита в настоящее время отвергнуто. Тем не менее параллельное развитие язвы и гастрита отмечается нередко. Данные наших наблюдений, основанных на изучении биопсии слизистой оболочки желудка лиц, страдающих язвенной болезнью, показывают, что при этом заболевании наступают трофические расстройства: нарушается проницаемость кровеносных сосудов для белковых тел и питание эпителия желудочных валиков, появляются отек и отложение белка в ткани собственной оболочки.

В настоящее время общепризнано, что язвенная болезнь – заболевание целостного организма, а не результат воздействия локальных факторов, вызывающих местные повреждения. Однако патогенез язвенной болезни окончательно не расшифрован.

О том, что заболевание не является местной патологией, свидетельствует, например, несомненная роль в его возникновении конституциональных и наследственных факторов. В начале XX столетия высказывалось мнение, что язва может образоваться только у людей с конституциональной неполноценностью желудка. Клиницисты отмечают, что у некоторых больных язва возникает уже под влиянием однократного случайного поражения слизистой оболочки желудка, тогда как у других повторная частая травматизация не ведет к возникновению язвы.

Значение конституциональнонаследственных факторов в развитии язвенной болезни можно считать установленным. Известно, что язвенная болезнь чаще встречается у лиц астенического телосложения, а также у людей, страдающих так называемой врожденной универсальной астенией. Как показали наши наблюдения, охватывающие 1700 больных, нередко язва носила семейный характер. Вместе с тем нельзя считать, что наследственный фактор играет определяющую роль в развитии язвенной болезни желудка. По-видимому, он только предрасполагает к ее возникновению, однако решающее значение имеет неблагоприятное сочетание факторов внешней среды.

Язвенная болезнь, как правило, сопровождается С витаминной недостаточностью. Это дало основание ряду исследователей считать гиповитаминоз С с присущим ему нарушением регенераторных процессов причиной возникновения язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Более детальные исследования позволили выяснить, что Свитаминная недостаточность является не причиной развития язвы, а следствием длительного пребывания больных на ограничительной диете.

Необоснованным оказалось и предположение о том, что этиологическим фактором в возникновении язвенной болезни служит общий ацидоз, в результате которого нарушается способность крови нейтрализовать кислый желудочный сок.

По-видимому, известную роль в этиологии язвенной болезни играют эндокринные нарушения. Давно известно, что понижение функции паращитовидных желез ведет к усиленному выделению соляной кислоты железами слизистой оболочки желудка.

Принципы лечения язвенной болезни

Длительное применение гормонов коры надпочечников в больших дозах нередко ведет к возникновению язвы желудка. Селье, выдвинувший представление об общем адаптационном синдроме, и его последователи полагают, что в генезе гастродуоденальных язв главная роль принадлежит гиперфункции передней доли гипофиза и коры надпочечников. Высказывалось даже предположение, что в стрессовых ситуациях раздражение может передаваться желудку гормональным путем через гипоталамогипофизарнонадпочечниковый механизм, минуя блуждающий нерв и антральный отдел желудка. Однако, как установил С. М. Рысс, увеличение выделения соляной кислоты, наступающее под влиянием прямого раздражения гипоталамуса, устраняется ваготомией.

Таким образом, ни одно из рассмотренных представлений не позволяет объяснить всех этиологических и патогенетических особенностей и принципы лечения язвенной болезни.

В настоящее время в нашей стране наиболее широкое признание получила кортиковисцеральная теория язвенной болезни, созданная К. М. Быковым и И. Т. Курциным. Согласно этой теории, в этиологии и патогенезе заболевания обязательно участвует центральная нервная система. Гастродуоденальная язва желудка появляется вследствие длительно действующих центробежных импульсов, обусловливающих спастическое со-кращение мускулатуры и кровеносных сосудов стенки желудка на фоне трофического расстройства деятельности клеток, тканей и понижения сопротивляемости слизистой оболочки желудка. Это начальная стадия развития язвы. Клиническая сущность заболевания на этом этапе характеризуется в основном функциональными расстройствами желудка, так называемые предвестники которые имеет язва желудка. В дальнейшем болезнь прогрессирует при непрекращающемся действии прежних факторов и появлении новой стимуляции с интерорецепторов патологически измененного органа (желудка), поступающих в кору головного мозга и изменяющих ее функциональное состояние и состояние подкорковых центров. Отмечаемые при этом нарушения водного и углеводного обмена, сосудистого тонуса, кровоснабжения тканей и метаболизма в условиях дискинезии и неравномерных нагрузок на железистый аппарат приводят к развитию дистрофических и воспалительных процессов. На этом этапе возникают структурные изменения слизистой оболочки желудка подлежащих тканей, особенно в антральном отделе и двенадцатиперстной кишке.

В этой теории важным является положение о двусторонней связи между корой головного мозга и внутренними органами и объяснение роли нервнопсихических нарушений в развитии язвы. Кортиковисцеральная теория рассматривает язвенную болезнь как заболевание всего организма. Но эта теория не отвечает на вопрос, почему при одних и тех же функциональных нарушениях высшей нервной деятельности, появляющихся в результате перенапряжения и срывов, у одних развивается язвенная болезнь, у других – гипертоническая, а у третьих – общий невроз. Остается неясным, являются ли функциональные нарушения высшей нервной деятельности первичными при язвенной болезни и почему гастродуоденальные язвы развиваются только там, где слизистая оболочка желудка соприкасается с активным желудочным соком. Мы придерживаемся той точки зрения, что процесс язвообразования происходит в условиях нарушения равновесия между механизмами, защищающими слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от действия кислого желудочного сока, и механизмами, способствующими переваривающему его действию, поэтому лечение язвы должно исходить и из этих факторов. К способствующим факторам в первую очередь относится желудочный сок повышенной кислотности и протеолитической активности, а к защитным – желудочная слизь, способность к нормальной регенерации слизистой оболочки желудка при ее нормальном кровоснабжении и пища как регулятор желудочной секреции в процессе пищеварения. Значительную роль играет наследственность, наличие «язвенного» диатеза, эндогенные, психические и физические факторы. В развитии язвенной болезни имеют значение и состояние нервной системы, функционально-морфологические нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки, расстройство регулирующих механизмов – нервных, сосудистых и гормональных. Кроме того, разнообразные факторы – острые и хронические инфекции, интоксикации и т. д. – при определенных условиях вызывают изменения реактивности желудка, т.е. аллергизируют его. Вследствие этого ткани желудка сенсибилизируются и, согласно учению о параллергии, отвечают измененной реакцией на раздражения в том числе и отличные от аллергена, вызвавшего первичную сенсибилизацию.

История Болезни язвенная болезнь

История Болезни язвенная болезнь

Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.

Клинический диагноз: Язвенная болезнь, обострение. Язва луковицы двенадцатипёрстной кишки. Хронический гастрит.

На момент поступления: на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение в течение трёх дней; резкую потерю веса; распирающие головные боли.

Считает себя больной с весны 1993 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в медсанчасть №15, откуда была направлена в отделение факультетской терапии клиник Самарского государственного медицинского университета, где, на основании сделанной ФГДС (со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В июле 1997 года после нервного стресса, связанного с разводом, внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье; однократно — стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, рвота съеденной пищей, слабость. Доставлена бригадой скорой помощи в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ. В результате проведенной ФГДС в приёмном покое была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм. Была назначена терапия: церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель), сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение.

20 августа 2003 года поступила в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей в течение трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за лето, со слов больной); распирающие головные боли.

Родилась в 1971 году в Самаре, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы.

1. Семейный анамнез и наследственность :

Замужем, имеет двух детей. У матери больной – гипертоническая болезнь, микроинфаркт.

Трудовую деятельность начала с 1989 года и по настоящее время работает воспитателем в детском саду №225 в г. Самара.

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (не соблюдает рекомендации по питанию, прописанные врачом – любит солёную рыбу).

5. Эмоционально-нервнопсихический анамнез :

6. Перенесенные заболевания

8. Вредные привычки : Злоупотреблениеалкоголем, курение и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез : Со слов больной, гемотрансфузии, инъекции за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез : аллергические реакции на пищевые продукты отрицает. Лекарственные препараты: новокаин.

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.

Ногти: овальной формы, сухие, эластичные, желтовато-розовые.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Относительная сердечная тупость

на 1. 5 см от правого края грудины

Верхняя соответствует нижнему краю III ребра по l. parasternalis верхний край IV ребра между l. sternalis и l. parasternalis

на 1. 0 смкнутриот l. medieclavicularis sinistra

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.

3. Дыхательная система .

Осмотр: частота дыхания — 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания — грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

правое

лёгкое
l. parasternalis верхний край VI ребра ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
нижний край VI ребра ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
l. axillaris ant. VII ребро VII ребро
IX ребро
l. axillaris post. IX ребро IX ребро
l. scapularis
l. paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

Справа слева
спереди
сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l. axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

4. Пищеварительная система .

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, имеется след от проведённой аппендэктомии в 1991 году.

а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.

б) Глубокая пальпация: — в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1. 5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит — в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит — на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит — печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. — селезёнка — не пальпируется.

5. Мочеполовая система .

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек: не пальпируются, безболезнены.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

6. Нервно-психический статус .

Стабилен, сон плохой из-за редких ночных болей, рефлексы сохранены.

VI . Предварительный клинический диагноз

anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (сильный нервный стресс и эмоциональные переживания в 1997 году, связанные с мужем), данных status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови

2/ Биохимический анализ крови

3/ Общий анализ мочи

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь)

7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

VII. Данные анализов и специальных

Общий анализ крови от 20. 08. 2003 г.

Leu — 6,3 × 10 9 /л;

Er — 4,56 × 10 12 /л;

Лимфоциты — 2,38 × 10 9 /л;

Моноциты — 0,44 × 10 9

Нейтрофилы — 3,4 × 10 9

Эозинофилы — 0,15 × 10 9

Биохимический анализ крови от 21. 08. 2003 г.

Общ. белок: 70,2 г/л;

альбумин: 40,7 г/л;

глобулины: 21,6 г/л;

креатинин: 90 ммоль/л;

холестерин общий: 6,2 ммоль/л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль/л;

железо сывороточное: 11 ммоль/л;

глюкоза- 3,0 ммоль/л

Кровь на реакцию Вассермана от 20. 08. 2003 г.

Общий анализ мочи : от 20. 08. 2003 г.

удельный вес: 1,024;

ЭКГ : 20. 08. 2003

ФГДС (приёмный покой) : 20. 08. 2003

Заключение: язва луковицы двенадцатипёрстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатипёрстной кишки.

Анализ кала : 20. 08. 2003 (на яйца гельминтов, скрытую кровь)

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь положительная.

VIII. Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб (на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Резкую потерю веса, данных anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (стресс в 1997г.), данных status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области), данных инструментальных методов исследования (ФГДС от 20. 08. 03 — язва луковицы двенадцатипёрстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатипёрстной кишки) можно поставить окончательный диагноз : Язвенная болезнь, фаза обострения. Хроническкая язва луковицы двеннадцатиперстной кишки. Средней степени тяжести.

I X. Способы лечения данного заболевания

1) Диета – стол № 1 (пожизненный стол № 5).

I поколение — Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений.

Rp: Tab. Ranitidini 0,15 N 30

DS. По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин доеды или 2 таблетки на ночь

III поколение — Фамотидин( Ульфамид)

Rp: Tab. Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды

IV поколение — Мезотидин

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 1 раз в день.

б) Блокаторы протонной помпы — Омепразол (подавляет секрецию, но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 1 раз в день.

3) Холинолитики — атропин, платифиллин (применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции)

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% — 1ml

D. t. d. N 6 in amp.

S. Подкожно 1 мл (при болях).

4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин — для нормализации моторики.

Rp: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005

S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

5) Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H. pylori) — Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды (Эритромицин)

S. Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.

Трихопол — усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.

7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия (8 сеансов), иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон (3 сеанса), ГБО (13 сеансов)

Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.

Рекомендуются профилактические курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ).

Rp: Tab. Metronidosoli 0. 25

DS. По 2 таблетке 3 раза в день.

Rp: Tab. Oxacyllyni 0. 25

Rp: Tab. Ranitidini 0. 15

Rp.: Sol. Cerucali 1. 0

DS. в/м перед обедом.

Дата Текст дневника
1. 09
2. 0 9 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 105 и 75 мм. рт. ст., пульс 80 уд. / мин.
3. 09 Жалобы на неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области ночью. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 90 и 60 мм. рт. ст., пульс 76 уд./ мин.
4. 09 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 110 и 80 мм. рт. ст., пульс 80 уд. / мин.
5. 09 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 105 и 80 мм. рт. ст., пульс 75 уд. / мин.
Жалобы на зубную боль. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 129 / 78 мм. рт. ст., пульс 77 уд. / мин.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 130 / 85 мм. рт. ст., пульс 73 уд. / мин.

Ф. И. О.: Лукьянова Ольга Николаевна

Поступила: 20 августа 2003г.

На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Резкую потерю веса. Распирающие головные боли.

Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови — без изменений, 2) БАК — без изменений, 3) Общий анализ мочи — без изменений, 4) ЭКГ – синусовая аритмия, 5) ФГДС — хр. язва ЛДПК с рубцовыми изменениями, 6) Анализ кала – скрытая кровь.

При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

В стационаре проведена терапия: Де-нол, метронидозол, оксациллин, ранитидин, плазмол, церукал, физиотерапия (КВЧ).

На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. Необходимо проведение контрольной ФГДС.

1) Диета (исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь)

2) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ)

3) Показанно периодическое санаторно-курортное лечение

4) Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

История болезни: Язвенная болезнь желудка

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Ф.И.О. больного: Прокина СветланаФадеевна

Диагноз клинический: язвенная болезнь желудка

Преподаватель: ассистент БорисоваЛ.В.

Куратор: Балацкий Д.В.

Группа крови 0 (I) Дата поступления

резус-фактор Rh+ 16.12.2003

Дата выписки Проведено койко-

Ф.И.О. Прокина Светлана Фадеевна

Возраст — 36 дата рождения — 25.01.62.

Место жительства – Алейский район,гор. Алейск, ул. Давыдова 104.

Место работы – Детский сад – 121ст. Алейская.

Направлен: поликлиника № 1,планово.

Диагноз направившего учреждения:язвенная болезнь желудка.

Диагноз при поступлении: язвеннаяболезнь желудка.

Клинический диагноз: язвенная болезнь желудка,

Сопутствующие: мастопатия, фиброаденома молочной железыслева.

Заключительныйдиагноз: язвенная болезнь желудка с локализацией язвенного дефекта по малойкривизне, размером 0.6*0.9*0.2 см, ассоциирована с умеренной инфицированностьюНР, впервые выявленная; язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная. ДискинезияЖВП по гипомоторному типу.

Сопутствующие: мастопатия,фиброаденома молочной железы слева.

Госпитализации по поводу данногозаболевания в текущем году – нет.

Побочное действие лекарств – нет.

ЖАЛОБЫ. На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникаютчерез 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1– 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога невыражена, появляется после еды, проходитчерез ½ — 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икотавозникает 3-4 раза в неделю, возникновение ни с чем не связывает, купируетсяпосле употребления воды. Дополнительные жалобы: система органов дыхания – на ринорею,затруднение носового дыхания, боль в горле, боли и чувство дискомфорта в груднойклетке, одышку, чувство удушья, нехватки воздуха, кашель жалоб не предъявляет.Сердечно-сосудистая система – предъявляет жалобы на колющие боли в областисердца, с психоэмоциональной и физической активностью не связаны, появляются2-3 раза в неделю, проходят самостоятельно через 20-30 минут, иррадиации неимеет; жалоб на ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышку,чувство онемения, похолодания, боли, отеки, покраснения, бледность на руках иногах не предъявляет. Пищеварительная система – на тошноту, рвоту, отрыжку,поносы, запоры, вздутие живота не жалуется. Система органов мочевыделения – наболи в поясничной области, животе, болезненное мочеиспускание, самопроизвольноемочеиспускание, никтурию не жалуется. Половая система – на нарушение половой функции, продолжительности иинтенсивности менструаций, болезненные менструации, боли внизу живота не жалуется. Эндокринная система – напохудание, увеличение массы тела, выпадение, ломкость волос, сухость кожи,изменение ее цвета, зуд кожи, ломкость ногтей, потливость, слабость, повышеннуютемпературу тела жалоб не предъявляет Нервная система — головные боли давящегохарактера в затылочной и обеих теменных областях, возникают послеэмоционального перенапряжения, ничем не купируются, проходят самостоятельночерез 4-6 часов; парестезии, возникающие не небольших участках тела,проявляющиеся как чувство покалывания, жжения, длительностью 10-20 минут,возникновение которых ни с чем не связано. На эпизоды потери сознания,судороги, слабость и параличи, тремор, непроизвольные движения, потерючувствительности не жалуется. Опорно-двигательный аппарат — на боли и ограниченную подвижность в суставах, ощущение напряженности мышци сопротивления движениям жалоб не предъявляет. Вывод: на основании жалоб можно предположить,что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система,сердечно-сосудистая и нервная система.

ANAMNESISMORBI. Время появления первых симптомов не помнит,около 5 лет назад в эпигастральной области периодически, 1 – 2 раза в неделю, возникало чувство дискомфорта, тяжести после еды, в основном после жирной пищи,уменьшающихся через 30 минут. По данному поводу к врачу не обращалась, никакоголечения не проводила. Боли в эпигастральной области появились 17 ноября этогогода, после психоэмоционального стресса, появились утром через 1 час послезавтрака, что ела не помнит; боли с самого начала носили острый характер,возникали после каждого приема пищи, проходили через 1 – 1.5 часа послевозникновения. Тогда же появились изжога, появлявшаяся после приема пищи, восновном жирной или острой, нерегулярно 1-2 раза в неделю, исчезаласамостоятельно через 1-2 часа, икота –возникала 1-2 раза в неделю, независимо от приема пищи. Сцелью лечения принимала сок картофеля, сок алоэ с медом, на фоне леченияулучшения не было. С течением времени наблюдалось ухудшение состояния – боли вэпигастральной области усилились, изжога и икота стали проявляться чаще.Обратилась в поликлинику в г. Алейске 31.12.03, откуда была направлена вполиклинику № 1 г. Барнаул, где поставили диагноз язвенная болезнь желудка15.12.03., и была направлена в ОКБ ст. Барнаул. Непереносимость медикаментов – нет. Вывод:заболевание имеет острый характер, с прогрессирующем течением.

ANAMNESISVITAE. Родилась в Чарышском районе, село Гулата. Росла иразвивалась нормально, в школе училась хорошо. Окончила педагогическое

училище вКемеровской области, после окончания которого и по настоящее время работает вдетском саде воспитателем в г. Алейск. Живет в частном доме, имеет собственноехозяйство, основная пища – мясо (часто копченое или острое). Менархе в 14 лет, менструации установилисьчерез ½ года, половая жизнь нормальная, у больной было 2 родов, 1 медицинскийаборт, течение без осложнений.Перенесенные заболевания: острый вирусный гепатит в 1989 года, проводимоелечение не помнит, фиброаденома молочной железы с 2003 года, лечение непроводилось. Туберкулез, сифилис отрицает. Гемотрансфузии не проводились.Психические заболевания отрицает. Травмы отрицает. Операции не проводились.Аллергические заболевания отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов –нет. Алкоголь употребляет редко, не курит,других вредных привычек нет. Наследственность:

Легенда: I1– Дедушка по материнской линии — состояние здоровья и причину смерти непомнит. I2 – Бабушка по материнской линии — состояние здоровья ипричину смерти не помнит. I3 – Дедушка по отцовской линии — состояние здоровья и причину смерти не помнит. I4 – Бабушка поотцовской линии — состояние здоровья и причину смерти не помнит. II1 –тетя по материнской линии — состояние здоровья не знает. II2 – мать — здорова. II3 – отец – ракмочевого пузыря. II4 – тетя по отцовской линии – здорова. II5 — тетя по отцовской линии – здорова. III1– брат – здоров. III3 – муж – здоров. IV1 – дочь –здорова. IV2 – дочь – здорова.

Вывод: Работасвязана с психоэмоциональным перенапряжением, качество питания низкое, наследственностьотягощена по онкопатологии.

STATUSPRAESENTCOMMUNIS. Общее состояние средней тяжести, положение в постелиактивное, состояние сознания ясное, поведение обычное. Телосложение правильное, конституция нормостенического типа,рост – 162 см, масса – 59 кг. Кожа нормальной окраски, шероховатая, сухая,эластичность снижена, тургор повышен, патологических элементов на коже нет. Волосы на голове нормальные. Ногтитусклые, ногтевое ложе бледно-розовогоцвета. Подкожно-жировая клетчатка не выражена, толщина кожной складки 1 см, отеков нет. Задние шейные, околоушные,подчелюстные, подбородочные, средние шейные, передние шейные, надключичные,подключичные, грудные, подмышечные, биципитальные, кубитальные, паховые,бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцыразвиты нормально, при пальпации безболезненны, уплотнений нет, мышечный тонусхороший. Костно-суставной аппарат:кости не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны,позвоночник не искривлен. Конфигурация суставов нормальная, без припухлостей ипокраснений кожи, объем активный и пассивных движений в норме, движениябезболезненны.

Органыдыхания: грудная клетка правильной формы, симметричная, тип дыхания грудной,дыхание ритмичное, одышки и патологического дыхания нет, ЧДД – 17. Нарушенияносового дыхания нет. Голос нормальный. Грудная клетка правильной формы,симметричная, резистентность грудной клетки повышена. Голосовое дрожание в IIмежреберье справа и слева, большой надключичной ямке справа и слева, ямкеМоренгейма справа и слева, подмышечной области справа и слева, V межреберьесправа и слева, над лопатками справа и слева, в межлопаточном пространстве науровне поперечных отростков III и V грудных позвонков справа и слева, вподлопаточной области справа и слева голосовое дрожание нормальное.

IIмр по средне- ясный легочный ясный легочный

надключич. ямка ясный легочный ясный легочный

ямка Моренгейма ясный легочный ясный легочный

подмышечная обл. ясный легочный ясный легочный

Vмр по средне- ясный легочный ясный легочный

Язвенная болезнь: история болезни

Язвенная болезнь: история болезни насчитывает уже много веков, и на каждом этапе развития медицины выдвигались различные теории ее возникновения, на основании которых строились определенные схемы лечения.

Изучение язвенной болезни

История язвенной болезни началась с древних времен, ее изучение продолжается до сих пор, выявляя более эффективные методы устранения проявлений заболевания.

Еще Авиценна писал, что симптом язвы желудка – боли, которые прекращаются после еды. Тогда же была подмечена связь между нарушениями психологического состояния и проявлением симптомов болезни. О ней было известно и Галену, и Цельсию, которые рекомендовали устранять неприятные последствия питанием, не раздражающим желудок.

Отдельные описания язвенной болезни и таких ее последствий как перфорация и кровотечения появились в XV-XVII веках. Появление отдельного описания язвы 12-перстной кишки датируется XVIII веком и приписывается Морганьи.

XIX век отличается появлением большого количества трудов, касающихся язвенной болезни, где была подробно описана симптоматическая картина, возможные осложнения, а также лечение. В этот период считалось, что она встречается достаточно редко.

В начале XX века продвинутые методы диагностики в сочетании с прогрессом в области желудочной хирургии позволили опровергнуть миф о нераспространенности язвы. Именно в этот период и появился термин «язвенная болезнь», а также возникло множество теорий о причинах возникновения язвы: кортико-висцеральная, теория гастростаза, теория дуодено-гастрального рефлюкса.

Открытие Helicobacter Pylori как фактора возникновения язвенной болезни

Язвенная болезнь: история болезни длится много веков, однако по-настоящему значимое открытие было сделано в 1983 году Уорреном и Маршаллом. Было установлено, что штаммы спиралевидных бактерий Helicobacter Pylori в ходе своей жизнедеятельности вырабатывают вещества, повреждающие слизистую, снижающие ее защитные свойства и приводящие к образованию язвенных повреждений.

Наличие Helicobacter Pylori у большинства больных язвенной болезнью, а также положительная динамика при лечении антибиотиками позволяет утверждать о важной этиологической роли бактерии в образовании язвы. Однако противники данной теории указывают на то, что только один из 8 человек, инфицированных данным микроорганизмом, страдает от язвенной болезни, к тому же современные антисекреторные средства позволяют избавиться от язвы, не влияя на колонии микробов.

Add A Comment