Формулировка диагноза язвенная болезнь желудка

Содержание:

Формулировка диагноза язвенная болезнь желудка

Примеры формулировки диагноза. 1. Язвенная болезнь. Язва малой кривизны желудка 1 х 0,5 см

Читайте также:

  1. II этап. Диагностирование состоя­ния пациента: определение его потребно­стей и выявление проблем, постановка сестринского диагноза.
  2. Внимание: не брать из интернета и из лекции. Другие примеры.
  3. ВОПРОС 4. ПРИМЕРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОСНОВНОГО УРАВНЕНИЯ ГИДРОСТАТИКИ
  4. Еще один способ формулировки запросов
  5. Лекция 16. Язык баз данных SQL: средства формулировки аналитических и рекурсивных запросов
  6. Начинать нужно с малого, того что имеешь перед собой, конкретные примеры
  7. Определение линейного пространства, свойства линейных пространств. Примеры линейных пространств
  8. Основные формулировки второго закона термодинамики
  9. Полные системы. Примеры полных систем (с доказательством полноты).
  10. Правила предоставления туристских услуг (пример) слушателям предлагается принести примеры правил или разработать самим
  11. Правила формулировки целей руководителем (по Дж. Моррисею).
  12. Приведем примеры.

1. Язвенная болезнь. Язва малой кривизны желудка 1 х 0,5 см. Обострение.

2. Язвенная болезнь, ремиссия. Стеноз привратника, субкомпенсированный (2-й степени).

3. Язвенная болезнь. Язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки 0,3 х 0,6 см.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с другими заболеваниями

желудочно-кишечного тракта, прежде всего с холециститом и панкреатитом. Это обусловлено тем, что во

всех этих случаях, также как и при язвенной болезни, на первом плане стоит болевой синдром в верхнем

отделе живота, сопровождающийся диспепсическими явлениями (тошнотой, рвотой). Не следует забывать

также о возможности абдоминальной формы инфаркта миокарда, особенно у пожилых больных и у

пациентов с сопутствующей ИБС.

Для правильного дифференциального диагноза необходим тщательный анализ клинических

данных (жалоб, анамнеза, объективных симптомов), а также обязательное проведение ЭГДС (или

рентгенологического обследования желудка) и ЭКГ.

Лечение язвенной болезни основано на диете и эрадикационной антигеликобактерной терапии.

Цель диеты — ускорить заживление язвы путем подавления секреции желудочного сока,

связывания избытка соляной кислоты, торможения моторики, предохранения слизистой оболочки от

действия повреждающих факторов. Основной принцип диетотерапии — механическое, химическое,

Механическое — пища дается в протертом, слизеобразном, кашицеобразном виде.

Химическое — исключаются блюда, относящиеся к сильным возбудителям секреции (мясные и

рыбные бульоны, грибные и капустные отвары, жареные блюда, растительная клетчатка, копчености,

соленья, маринады, алкогольные, газированные напитки и т.д.). Рекомендуется частое дробное питание 5-6

раз в день небольшими порциями. В период обострения язвенной болезни последовательно назначаются

столы 1а, 16, 1 по Певзнеру.

Медикаментозное лечение в последние годы язвенной болезни претерпело значительные

изменения, что связано с открытием Helicobacter pylori и признанием его ведущей роли в этиологии

заболевания. На первое место вышла эрадикационная антигеликобак-терная терапия, на задний план ушли

антацидные препараты и так называемые репаранты.

В 1996 г. в Маастрихте (Голландия) прошла первая конференция Европейской группы

экспертов по изучению Helicobacter pylori, на которой были разработаны рекомендации по диагностике и

лечению геликобактерной инфекции. В дальнейшем эти рекомендации пересматривались в 2000 г.

(Маастрихт-П) и в 2005 г. (Маастрихт-III). В России в 1998 г. были приняты «Стандарты (протоколы)

диагностики и лечения болезней органов пищеварения», формально действующие до сих пор. Существует

также Федеральное Руководство по использованию лекарственных средств, последний выпуск которого

вышел в 2006 г. Именно на основании всех этих документов строится в настоящее время эрадикационная

Основными ее принципами является обязательное назначение антисекреторного препарата и

как минимум двух антибактериальных противогеликобактерных препаратов. Антисекреторные препараты —

это блокаторы НГ^-АТФазы (ингибиторы протонной помпы): омепразол (Ультоп, «KRKA»), эзомепразол,

лансопразол, ра-бепразол; ингибиторы Н2-гистаминовых рецепторов: ранитидин, фамотидин. К

антигеликобактерным средствам относятся метрони-дазол, амоксициллин (Хиконцил, «KRKA»),

кларитромицин (Фро-милид, «KRKA»), тетрациклин, висмута трикалия дицитрат (де-нол).

Продолжительность эрадикационной терапии 7—14 дней, при этом 14-дневная терапия имеет небольшое

преимущество перед 7-дневной.

Можно привести следующий пример терапии первой линии. Она включает ингибитор

протонной помпы омепразол (Ультоп, «KRKA») 20 мг два раза в сутки в сочетании с кларитромицином

(Фромилид, «KRKA») по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллином (Хиконцил, «KRKA») по 1000 мг 2 раза в

сутки. Возможно назначение ингибитора протонной помпы в сочетании с кларитромицином по 500 мг 2

раза в сутки и метронидазолом по 500 мг 2 раза в сутки.

Другой комбинацией является сочетание ранитидина висмут,, цитрат (400 мг 2 раза в сутки) с

кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллином 1000 мг 2 раза в сутки; а также ранитидина

висмут цитрат (400 мг 2 раза в сутки) с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (500 мг

2 раза в сутки). При этом считается, что сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее,

чем комбинация кларитромицина с метронидазолом.

При отсутствии эффекта по данным эндоскопического контроля или при сохранении

Helicobacter pylori (контрольное исследование проводится через 4-6 недель после окончания лечения)

назначают терапию второй линии. В ее состав входят ингибитор протонной помпы в той же дозе в

сочетании с висмута трикалия дицитратом (висмута субцитратом) по 120 мг 4 раза в сутки,

метронидазолом по 500 мг 3 раза в сутки и тетрациклином по 500 мг 4 раза в сутки.

Следует оговориться, что кларитромицин и метронидазол могут быть назначены только с

учетом данных о чувствительности Helicobacter pylori к этим препаратам, при этом резистентность его к

метронидазолу в России очень высока. Поэтому можно рекомендовать сразу начинать лечение с терапии

второй линии, а также использовать схему с ингибиторов протонной помпы в указанной дозе в сочетании с

амоксицилином по 1000 мг 2 раза в сутки и фуразолидоном по 100 мг 4 раза в сутки.

Если второй курс терапии оказывается неэффективным, то дальнейшее лечение должно

строиться на основании изучения чувствительности Helicobacter pylori.

После окончания эрадикации рекомендуется при язве двенадцатиперстной кишки продолжить

прием в течение 4 недельингибитора протонной помпы, например омепразола (Ультоп, «KRKA») 20

мг/сутки, лансопразол 30 мг/сутки, рабепразол 20 мг/сутки.

Возможно применение ингибиторов Н2-гистаминовьгх рецепторов ранитидином (300 мг 1 раз в

сутки) или фамотидина (40 мг 1 раз в сутки). При язве желудка это же лечение продолжается до 6-8 недель.

Лекарственное лечение язвенной болезни, неассоциированной с Helicobacter pylori (при

отрицательных морфологическом и уреазном тестах из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе

и теле желудка), рекомендуется проводить ранитидином (300 мг) или фамотидином (40 мг) вечером перед

сном в сочетании с антацидным препаратом — (альмагель, маалокс) в качестве симптоматического средства.

Возможно применение сукральфата 4 г/сутки в течение 4 недель, далее 2 г/сутки в течение 8 недель

(сукральфат — препарат, создающий защитную пленку на поверхности язвы, тем самым предохраняющий ее

от агрессии желудочного сока и создающий благоприятные условия для репаративных процессов).

В качестве симптоматаиееких средств для купирования болевого синдрома наиболее часто

применяются спазмолитические препараты (но-шпа, платифиллин) и их аналоги. При наличии нарушений

гастродуоденальной моторики показано назначение средств, нормализующих ее — метоклопрамида,

Из физиотерапевтических методов может применяться микроволновая терапия, электрофорез с

различными препаратами, воздействие лазером на язву через эндоскоп. Могут быть рекомендованы

минеральные воды внутрь, в основном гидрокарбонатно-натриевые.

Язвенное кровотечение подлежит хирургическому лечению, но роль терапевта в его

диагностике и лечении также весьма значительна. Лечебная тактика строится с учетом таких важных

критериев, как объем кровопотери, локализация язвы, тяжесть состояния больного. В первую очередь

следует использовать следующие мероприятия: промывание желудка ледяной водой, введение

антисекреторных препаратов (ингибиторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы),

введение гемостатических средств, эндоскопическая остановка кровотечения (диатермо — и лазерная

коагуляция, орошение аминокапроновой кислотой, жидким тромбином и другими гемостатическими

средствами). С целью быстрого восполнения кровопотери показана инфузионная терапия посредством

применения полиглюкина, реополиглюкина, альбумина, желатиноля. При тяжелой анемии производят

переливание эритроцитарной массы. При неэффективности консервативного лечения следует, как можно

ранее осуществить оперативное вмешательство.

Лечение язвенной болезни, осложненной перивисцеритом, существенно не отличается от

общепринятых установок. Лечение при перфорации, пенетрации и малигнизации язвы — оперативное.

Для профилактики обострений язвенной болезни и осложнений рекомендуется два вида

Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия проводится

антисекреторным препаратом в половинной дозе (например, ранитиднн 150 мг или фамотидин 20 мг

Показаниями к этому виду терапии являются неэффективность проведенной эрадикационной

терапии, осложнения язвенной болезни (кровотечение или перфорация), наличие сопутствующих

заболеваний, требующих назначения нестероидных противовоспалительных средств, наличие

сопутствующего эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита, больные старше 60 лет с ежегодно

рецидивирующим течением болезни, несмотря на адекватную курсовую терапию.

Профилактическая терапия «по требованию» предусматривает при появлении симптомов,

характерных для обострения язвенной болезни, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин,

фамотидин, омепразол, лансопразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной дозе

в течение 2 недель. Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то лечение

следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести ЭГДС и

другие исследования, как это предусмотрено при обострении болезни.

Первичная профилактика язвенной болезни не может считаться разработанной. В связи с

определением преимущественной инфекционной природы заболевания главным направлением, очевидно,

должно считаться предотвращение заражения геликобактерной инфекцией. Однако в настоящее время

какие-либо эффективные меры в этом направлении не определены, за исключением правильной

стерилизации медицинского инструментария. Немаловажное значение имеет как можно более раннее

выявление и эрадикация Helicobacter pylori у пациентов с хроническими гастритами. Также эрадикация

Helicobacter pylori показана больным, постоянно принимающим НПВС. При длительном приеме этих

препаратов и отсутствии Helicobacter pylori можно рекомендовать профилактическое использование

антисекреторных средств и гастропротекторов (сукральфат, висмута трикалия дицитрат). Следует по

возможности ограничивать использование НПВС, назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2 и тщательно

контролировать состояние желудка и двенадцатиперстной кишки.

Дата добавления: 2014-01-03 ; Просмотров: 915 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

В.С. Гасилин. Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов

Классификация язвенной болезни

1. Общая характеристика болезни.

1.1. Язвенная болезнь желудка (531).

1.2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (532).

1.3. Язвенная болезнь неуточненной локализации (533).

1.4. Пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка (534).

2. Клиническая форма.

2.1. Острая или впервые выявленная.

3.2. Редко рецидивирующее (1 рецидив в 4—5 лет).

3.3. Умеренно рецидивирующее (1 рецидив в 2—3 года).

3.4. Часто рецидивирующее (1 рецидив и более в год) или непрерыв-но-рецидивирующее; развитие осложнений.

4.2. Затихающее обострение (неполная ремиссия).

5. Характеристика морфологического субстрата болезни.

5.1.1. Острая язва.

5.1.2. Хроническая язва.

5.2. Размеры язвы.

5.2.1 Небольшая (менее 0,5 см).

5.2.2. Средняя (0,5—1 см).

5.2.3. Крупная (1,1—Зсм).

5.2.4. Гигантская (более 3 см).

5.3. Стадия развития язвы.

5.3.3. Стадия «красного» рубца.

5.3.4. Стадия «белого» рубца.

5.3.5. Длительно не рубцующаяся.

5.4. Локализация язвы.

5.4.1. Желудок А — каждая, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, привратник;

Желудок Б — передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна.

5.4.2. Двенадцатиперстная кишка А — луковица, бульбо-дуоденаль-ный переход, постбульбарная часть;

Двенадцатиперстная кишка Б — передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна.

6. Характеристика функций гастродуоденальной системы (с нормальной, повышенной, пониженной секреторной функцией; моторной и эвакуаторной функцией).

б) средней степени;

г) крайне тяжелое.

Примеры формулировки диагноза:

1. Язвенная болезнь желудка в фазе обострения, часто рецидивирующее течение, малая язва угла желудка, нормальная кислотообразующая функция желудка.

2. Язвенная болезнь желудка в фазе обострения, часто рецидивирующее течение, средняя язва пилорического отдела, осложненная компенсированным стенозом привратника.

3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, умеренно рецидивирующее течение, большая язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки; нормальная кислотообразующая функция желудка.

4. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, редко рецидивирующее течение, эрозивный бульбит.

5. Язвенная болезнь сочетанной локализации, часто рецидивирующее течение в фазе обострения — средние язвы луковицы и малой кривизны желудка. Хронический дуоденит в фазе обострения. Эрозивный бульбит.

Формулировка диагноза язвенной болезни

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице (НР+), средняя степень тяжести, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной зоны без стенозирования.

Клиническая картина язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Диагностические критерии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки — клинические, лабораторные, инструментальные (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые).

Дифференциальный диагноз язвенной болезни (с хроническими гастритами, диспепсией (функциональными заболеваниями); привычной рвотой, аэрофагией; с хроническим холециститом в том числе калькулезным, дискинезиями желчевыводящих путей, панкреатитом, колитом, энтеритами, опухолями желудка)

Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Устранение этиологических и повреждающих факторов, лечебное питание, создание физического и психического покоя, психотерапия, аутотренинг, физиотерапевтическое лечение, в том числе гипербарическая оксигенация, иглорефлексотерапия, нормализация нервной регуляции, в том числе функции вегетативной нервной системы, снижение агрессивных факторов желудочного сока, стимуляция защитного слизеобразования, нормализация моторики желудочно-кишечного тракта, подавление дуоденогастрального и гастроэзофагального рефлюкса, стимуляция процессов репарации слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, минеральные воды, санаторно-курортное лечение. Тактические аспекты терапии язвенной болезни (противорецидивное лечение, хирургическое лечение, профилактическое лечение).

Лечение инфекции Helicobacter pylori

Данный раздел изложен в соответствии с консенсусом Европейской группы по изучению Helicobacter pylori в Маастрихте (1996 г.), рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российской группы по изучению Helicobacter pylori, одобренными на 3_й Российской гастроэнтерологической недели в Москве (1997 г.), рекомендациями Американской ассоциации гастроэнтерологов.

Показания к лечению инфекции Helicobacter pylori

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, на основании отечественного и зарубежного научного и клинического опыта является показанием к антигеликобактерной терапии как в период обострения, так и в период ремиссии этого заболевания.

Хронический геликобактерный гастрит.

Лимфома желудка низкой степени злокачественности (MALTома), ассоциированная с Helicobacter pylori.

Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии, к которой предъявляются следующие требования:

способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori как минимум в 80% случаев;

не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 55% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;

эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней.

Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н + К +АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с:

— метронидазолом 400 мг 3 раза в день (или тинидазол 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромицином 250 мг 2 раза в день

— амоксициллином 1000 мг 2 раза в день плюс кларитромицином 500 мг 2 раза в день

— амоксициллином 500 мг 3 раза в день плюс метронидазолом 400 мг 3 раза в день

Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:

препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с:

— тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день

Однонедельная «квадро» — терапия, позволяющая добиться эрадикации штаммов Helicobacter pylori, устойчивых к действию известных антибиотиков: блокатор Н + К + -АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с:

— препаратом висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с:

— тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день.

Схемы использования в качестве антисекреторного препарата блокаторов H2-рецепторов гистамина

Ранитидин 300 мг/сут или фамотидин 40 мг/сут + амоксициллин 2000 мг/сут + метронидазол (тинидазол) 1000 мг/сут в течение 7-14 дней

Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином 250 мг 4 раза в день (или 500 мг 2 раза в день) + метронидазолом 250 мг 4 раза в день (длительность курса лечения 14 дней)

Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 14 дней)

Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 250 мг 2 раза в день + метронидазолом 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 7 дней).

Правила применения антигеликобактерной терапии:

Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.

Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролитам).

Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Helicobacter pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.

При появлении бактерии в организме больного спустя год после лечения это следует расценивать как рецидив инфекции, а не реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori в слизистой оболочке инфицированных лиц приводит:

к исчезновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка;

значительному снижению рецидивов язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

гистологической ремиссии мальтомы желудка;

возможно, к существенному уменьшению риска возникновения рака желудка.

Эрадикация Helicobacter pylori в слизистой оболочке инфицированных лиц представляет собой труднейшую задачу клинической гастроэнтерологии, связанную также с решением сложных организационных задач.

Неадекватное и / или неправильное лечение инфекции Helicobacter pylori приводит к появлению у населения большого числа штаммов бактерий, устойчивых к действию известных антибиотиков.

Ни одна из вышеприведенных схем не приводит к 100% эрадикации, схемы постоянно модифицируются, дополняются и заменяются на более совершенные.

Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) проникает в желудочную слизь, что позволяет ему уничтожать бактерии, находящиеся вне досягаемости других антибактериальных средств. Критерием антигеликобактерного действия для препаратов висмута является их способность подавлять адгезию Helicobacter pylori.

По данным многочисленных западных исследований, при достижении эрадикации Helicobacter pylori рецидивы язвенной болезни почти прекращаются, а такие угрожающие жизни осложнения, как прободение и кровотечение, наблюдаются редко. Реинфекция у взрослых после эрадикации Helicobacter pylori регистрируется в западноевропейской популяции на уровне 1% в год (не считая передачу с эндоскопом), т.е. ничтожно мала.

Если бактерию Helicobacter pylori уничтожить не удается, частота рецидивов остается на прежнем уровне.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки ➜хроническое рецидивирующее заболевание, морфологическим субстратом которого является пептическая язва этих органов.

Боль – главная, нацеливающая на диагноз жалоба при обострении язвенной болезни.

1. Воздействие HCL на зону язвы

2. Спазм мышечного слоя

3. Спазм сосудов желудка и ДПК

4. Повышение внутрижелудочного и интрадуоденального давления

Особенности боли при ЯБ желудка ДПК:

Связь боли с моментом приема пищи:

• ранние – 30 – 60 мин. после еды

• поздние — 1 – 2 часа после еды

• голодные 6 – 8 часов после еды (на «пустой» желудок)

Сочетание боли с синдромом желудочной диспепсии (изжогой, кислой рвотой)

• Зависимость боли от кислотостимулирующих свойств пищи

• Стихание боли после приема антацидов, рвоты, нейтрализующей пищи

Максимум концентрации HCl

• Желудок 30-40 мин. – ранние

• ДПК 60-90 мин. – поздние

Секреция натощак — голодные

Секреция ночью – ночные

Ранние язвенная болезнь желудка
Поздние язвенная болезнь ДПК
Голодные неосложненная язвенная болезнь (с гиперсекрецией НCl)
Ночные глубокая язва антрума, пилоруса, дуоденум (с гиперсекрецией НCl)
Постоянные возможность пенетрации, малигнизации
Эпизодические
Без четкой связи с приемом пищи

«Нет кислоты – нет язвы»

«Жизненные» факторы, способствующие развитию язвенной болезни:

• Острая, пряная пища

• Соляная кислота и пепсин (кислотно – пептический фактор)

· Крепкие алкогольные напитки

· Желчные кислоты, лизолецитин,

Роль HP в ульцерогенезе:

• Стойкое повышение кислотопродукции

• Повреждение эндотелия микрососудов желудка

• Уменьшение количества, вязкости, гидрофобности слизи

• Замедление процессов эпителизации и заживления язв

• Нарушение моторно-эвакуаторной функции

Роль НР в ульцерогенезе в ДПК:

Хронический антральный гастрит В ➜Гипергастринемия

Высокая секреция НСL ➜Ранний сброс НCL в ДПК ➜Ацидификация ДПК ➜Желудочная метаплазия кишечного эпителия ➜Колонизация НР.

Нет Helicobacter pylori – нет геликобактер ассоциированной язвы.

При наследственной отягощенности кислотопродукция выше в 1,5 -3 раза.

Причины повышения кислотопродукции при наследственно отягощенной ЯБ:

· Увеличенное количество париетальных и главных клеток – генетический фактор

· Гипергастринемия (после приема пищи) – генетический фактор

· Повышенный уровень ацетилхолина

· Повышенный уровень гистамина

«Дисбаланс» гормонов при язвенной болезни:

· Повышенная инкреция АКТГ, СТГ, кортизола

· Нарушение синтеза α- и γ-эндорфинов

· Высокий уровень гастрина

· Низкая продукция соматостатина

· Нарушение ритма инкреции мелатонина

Местные факторы защиты:

· Рg Е2 – резистентность слизистой

· Рg I2 – адекватный кровоток в слизистой

· Мукоидные субстанции покрывающие СОЖ и ДПК

· Секреция гидрокарбонатов СОЖ

Основные жалобы при обострении ЯБ:

Локальные боли 1) В эпигастрии 2) В пилородуоденальной зоне Боли 1) Зависят от локализации язвы 2) Зависят от рН (прием пищи, антациды) 3) Периодические 4) Сезонные

Синдром желудочной диспепсии

• «Кислая» диспепсия (ЯБ, ДПК, изжога, кислая отрыжка, рвота кислым)

• Дисмоторная диспепсия (ЯБ желудка)

• Спастические боли по ходу толстой кишки

Признаки ЯБ желудка ЯБ 12-перст.кишки
Возраст > 40 лет 13/14 C-мочевина) – Серологический (IgA, IgG) – ПЦР в фекалиях – ИФА антигена H.pylori в кале

Контроль излечения – не ранее 4 недель после окончания приема АБ и не ранее 2 нед. после окончания приема антисекреторных препаратов

Критерии диагноза язвенной болезни:

* «Язвенные» жалобы и анамнез

* Локальные объективные симптомы

* Симптомы желудочно-кишечного кровотечения (явного или скрытого)

* Повышенная продукция соляной кислоты

* * Прямые и косвенные рентгенологические признаки язвы

* * * Выявление язвенного дефекта при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)

Классификация язвенной болезни:

По нозологической принадлежности

• Симптоматические гастродуоденальные язвы

По локализации поражения

• Язвы двенадцатиперстной кишки

По клинической форме заболевания

• С атипичными болями

Примерная формулировка диагноза

• Язвенная болезнь желудка в стадии обострения с локализацией на малой кривизне тела желудка

• Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии рубцевания (стадия «красного» рубца)

Направления медикаментозной терапии язвенной болезни

• Снижение интрагастральной кислотности

• Подавление Helicobacter pylori

• Ликвидация моторных нарушений

• «Защита» слизистой оболочки

• Механически щадящая пища

• Химически щадящая пища

• Термически щадящая пища

• Обеспечивает максимальное механическое и химическое щажение желудка

• Все блюда готовят протертыми, жидкой или кашицеобразной консистенции

• Готовят на воде или на пару

Лекарства, подавляющие продукцию НCl:

1. Блокаторы М1-холинорецепторов

Пирензепин (Гастроцепин) 25, 50 мг 2 раза в день

2. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

Ранитидин (Зантак, Ранисан) 150мг, 300мг 2 раза

Фамотидин (Квамател) 20мг 2 раза

Ранитидин висмут цитрат (Пилорид)

3. Ингибиторы протонной помпы

– Омепразол (Омез, Лосек) — 20 мг

– Лансопразол (Ланзап) — 15 мг, 30 мг

– Рабепразол (Париет) — 20 мг

– Эзомепразол (Нексиум) — 20мг, 40мг

Всасывающиеся • Натрия гидрокарбонат • Окись магния • Карбонат кальция • Ренни Невсасывающиеся • Альмагель • Маалокс • Фосфалюгель

«Защита» слизистой (пленкообразующие средства)

• Висмута трикалия дицитрат (Де-нол) — таб. 120 мг

• Сукральфат (Вентер) – таб. 500 мг

Однонедельная тройная терапия

Омепразол 20 мг 2 раза в день

Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

Кларитромицин 250 мг 2 раза в день

Омепразол 20 мг 2 раза в день

Тинидазол 500 мг 2 раза в день

Кларитромицин 250 мг 2 раза в день

Рекомендации Европейской группы по изучению Н.pylori и Российской гастроэнтерологической ассоциации

4-х компонентная схема эрадикации НР:

Омепразол 20 мг 2 раза в день( утром и вечером,не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч

Коллоидный субцитрат висмута 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды

Метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды

Тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды

Побочные действия эрадикации НР.

Схема не эффективна ➜Повторять не следует ➜Новая схема с другими антибиотиками ➜Схема не эффективна ➜Определить чувствительность штамма НР ко всему спектру антибиотиков.

Лечение после окончания комбинированной эрадикационной терапии

В течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв больные должны принимать один из следующих препаратов:

или Ранитидин — 300 мг в 19-20 ч

или Фамотидин — 40 мг в 19-20 ч

или Ранитидин висмут цитрат

(Пилорид) — 400 мг в 8 и 20 ч

Непрерывная поддерживающая терапия:

Проводится в течение нескольких месяцев и даже лет антисекреторным препаратом в половинной дозе.

Например: принимать ежедневно вечером (в 20 ч) ранитидин

по 150 мг или фамотидин по 20 мг

Показаниями к непрерывной поддерживающей терапии являются:

• Неэффективность проведенной эрадикационной терапии

• Осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация)

• Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП

• Сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит

• Возраст > 60 лет в случае ежегодно рецидивирующего течения ЯБ, несмотря на адекватную терапию

Профилактическая терапия “по требованию”:

Назначается при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, и включает в себя прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной — в течение 2 недель.

• Неселективные периферические М-холиноблокаторы

• «Стимуляторы» регенерации (метилурацил, витамины В1, U, облепиховое масло, мумие и др.)

Осложнения язвенной болезни:

• Вовлечение соседних органов

– с примесью алой крови к рвотным массам

• Симптомы острой кровопотери

• «Кинжальная» боль в эпигастральной области

• Изменения типичного «язвенного» ритма болей

• Резистентность к терапии

• Появление клинической картины, характерной для поражения вовлеченного органа

Стеноз привратника и ДПК

• Чувство переполнения после небольшого количества пищи

• Рвота, в том числе съеденной накануне пищей

• Снижение массы тела

• Шум плеска через 7-8 часов после еды

Общие показания к хирургическому лечению ЯБ:

• Продолжительные, массивные, рецидивирующие кровотечения

| следующая лекция ==>
В12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ | Синдромы при воспалительных и ф-ных заболеваниях кишечника

Дата добавления: 2016-01-03 ; просмотров: 929 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Основные принципы диагностики и лечения в амбулаторных условиях.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

«Худой, изможденный мужчина, испытывающий сезонные боли в эпигастральной области, — наиболее распространенный образ больного язвенной болезнью. Думаете, это так? Ошибаетесь: болеть язвенной болезнью могут и худые, и полные, и мужчины, и женщины, и даже дети. Обострения возникают не только весной и осенью, но и зимой, и летом. И что наиболее опасно — так это бессимптомное течение болезни».

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерным признаком которого является воспаление и образование язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Распространенность

Язвенную болезнь выявляют у 5-10% взрослого населения. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается чаще, чем язвенная болезнь желудка. В более молодом возрасте (до 40 лет) язвенная болезнь желудка наблюдается реже, а с возрастом частота ее развития повышается. Язвенная болезнь примерно в 4 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Этиология и патогенез

Общепринятой теории возникновения нет. Считают важными факторами:

— нарушение равновесия между факторами агрессии (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) и защиты (устойчивость слизистой к воздействию агрессивных факторов, слизь, хорошее кровоснабжение);

— инфицированность бактериями H. pylori.

Классификация

Рис. 24.Классификации язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Клиника

Клиническая картина зависит от:

— локализации язвенного дефекта (желудок, двенадцатиперстная кишка);

— размеров язвенного дефекта;

— секреторной функции желудка;

Боль — ведущий симптом при язвенной болезни, она может быть ноющей, давящей, сверлящей, достигать значительной интенсивности.

Ранние боли возникают через 30-60 мин после еды, характерны для локализации язвы в желудке.

Поздние боли — через 1,5-2 ч после еды, ночные, «голодные» боли в эпигастральной области, проходящие после еды, приема антацидных и антисекреторных препаратов, характерны для локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, но могут наблюдаться и при язве пилорического отдела желудка.

На высоте болей может быть рвота кислым содержимым, которая приносит облегчение. Также могут беспокоить отрыжка, тошнота, изжога. Аппетит сохранен.

Для типичного течения язвенной болезни характерна сезонность, связь болевого синдрома с приемом пищи. Однако нередко встречаются случаи нетипичного течения, когда отсутствует сезонность обострений, четкая связь с приемом пищи, «немое» течение.

Локализация болей в типичных случаях:

— боли в области мечевидного отростка характерны для язвы проксимальных отделов желудка;

— в эпигастральной области слева от срединной линии — для язв тела желудка;

— в эпигастральной области справа от срединной линии — для язв пилорического отдела желудка.

Появление иррадиирующих болей обычно указывает на развитие осложнений (пенетрация в поджелудочную железу, присоединение панкреатита, холецистита).

Во время обострения заболевания 30% больных отмечают появление запоров.

При физикальном обследовании могут наблюдаться локальное мышечное напряжение при поверхностной пальпации и локальная болезненность в проекции пораженного органа при глубокой пальпации.

Диагностика

Тщательный опрос больного, выявление связи с приемом пищи, характером пищи, приемом препаратов, анализ данных истории болезни, жизни, наследственности, осмотр пациента.

Обязательные лабораторные исследования:

— общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней);

— анализ кала на скрытую кровь;

— общий анализ мочи;

— железо сыворотки крови;

— гистологическое исследование биоптата;

— цитологическое исследование биоптата;

— уреазный тест (CLO-тест и др.).

Диагностика наличия H. pylori проводится инвазивными и неинвазивными методами.

Инвазивные методы заключаются во взятии биоптатов при проведении ЭГДС. Рекомендуется взятие не менее 5 кусочков: из антрального и фундального отделов по 2 биоптата, из области угла желудка — один.

Морфологический метод — «золотой стандарт» диагностики H. pylori, позволяет также оценить особенности слизистой оболочки желудка, степень атрофии, наличие кишечной метаплазии.

Биохимический метод (уреазный тест) заключается в помещении биоптата в специальный раствор, который при наличии бактерий H. pylori меняет свой цвет.

Гистологический метод — после окраски по Романовскому-Гимзе, толуидиновым синим гистологические срезы исследуются на предмет присутствия бактерий.

Цитологический метод — как в предыдущем методе, окрашиваются мазки-отпечатки биоптатов.

Бактериологический метод — посев биоптата слизистой оболочки желудка на специальные среды.

ПЦР-диагностика — биоптаты слизистой оболочки желудка исследуются с применением полимеразной цепной реакции.

Дыхательный тест — при наличии живых культур HP в желудке уреаза бактерий расщепляет принятую больным меченую мочевину, в результате чего в выдыхаемом воздухе появляется меченый изотоп углерода.

ПЦР-диагностика — используются фекалии больного, в которых при наличии живых культур бактерий обнаруживаются антигены бактерий.

Иммунологические методы выявляют наличие антител к H. pylori.

Для подтверждения эрадикации рекомендуется повторное исследование через 5 нед (не раньше) после проведенной терапии.

Обязательные инструментальные исследования:

— однократно — УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы;

— двукратно — ФЭГДС с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием.

Дополнительные исследования проводятся при:

— подозрении на злокачественную язву;

— при наличии осложнений;

— при наличии сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов производятся по показаниям (при подозрении на наличие осложнений — консультация хирурга, онколога и др.).

Формулировка диагноза

— ассоциированная с H. pylori;

— не ассоциированная с H. pylori.

2. По локализации:

— язва двенадцатиперстной кишки;

— сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. По количеству язв:

4. По размеру язв:

— средние (0,5-1,0 см);

— большие (1,1-2,9 см);

— гигантские (э= 3 см для язв желудка, э= 2 см — для язв двенадцатиперстной кишки).

5. По стадии заболевания:

— легкое течение (1 раз в 2-3 года);

— средней тяжести (1-2 раза в год);

— тяжелое (непрерывно рецидивирующее, с развитием осложнений).

7. По стадии развития язвы:

8. По наличию осложнений:

Примеры формулировки диагноза:

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, язва луковицы 1,5 см на передне-нижней стенке в стадии обострения, тяжелого течения. Деформация пилоробульбарной зоны.

2. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, рубцующаяся язва верхней стенки луковицы 0,3 см, в стадии обострения, течение средней тяжести. Деформация пилоробульбарной зоны. Хронический H. pylori — ассоциированный неатрофический гастрит высокой степени активности.

3. Язвенная болезнь желудка в стадии обострения, язва проксимального отдела желудка размером 2 см, тяжелого течения. Атрофический пангастрит, ассоциированный с H. pylori — инфекцией.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Классификация язвенной болезни

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра ВОЗ выделяют язву желудка, язву двенадцатиперстной кишки, гастроеюнальную язву:

В зависимости от остроты и особенностей течения процесса язвы подразделяют на: острые с кровотечением, острые с прободением, острые с кровотечением и прободением, острые без кровотечения или прободения, хронические или уточненные с прободением, хронические или неуточненные с кровотечением, хронические или неуточненные с кровотечением и прободением, хронические без кровотечения или прободения.

В Международную классификацию как осложнения язвенной болезни внесены только неотложные состояния (кровотечение, перфорация), тогда как нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, пенетрация, малигнизация, перипроцессы не отражены в международной классификации.

Формулировка диагноза язвенной болезни основана на клинико-эндоскопических данных, включает: название и фазу болезни (обострение, затухающее обострение, ремиссия), ее морфологический субстрат (язва, постъязвенный рубец, деформация, гастрит, дуоденит, эзофагит с указанием локализации, распространения), осложнения — кровотечение, пенетрация, стеноз, перфорация и малигнизация.

Реактивные панкреатит и гепатит, так же как дискинезии желчных путей, толстой кишки, относятся не к осложнениям, а к вариантам клинического течения язвенной болезни, поскольку язвенная болезнь является общим заболеванием, одним из ведущих этиологических факторов которого является нарушение нервно-трофических процессов в слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Последнее возникает в результате повышенного тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что обычно обусловлено нарушением высшей (центральной) регуляции на уровне гипоталамических центров.

Несмотря на наибольшую уязвимость нейрогенными дистрофиями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, поскольку имеют место агрессивные факторы — НСL и желудочные протеазы, сниженное их соотношение с факторами защиты, а также нарушение анаболических процессов на фоне явлений гиперкатаболизма, все же не последнее место при этом играют эвакуаторно-моторные нарушения, возникающие в результате гипертонуса блуждающего нерва. Повышенная парасимпатическая импульсация вызывает эвакуаторные нарушения: хаотическую перистальтику и антиперистальтику, стазы и спазмы не только в желудке, привратнике и двенадцатиперстной кишке, но и в билиарной и панкреатической системе, тонкой и толстой кишках. Последние и вызывают сопутствующую язвенной болезни дискинезию желчных путей, холециститы и ангиохолиты, обусловленные нарушением оттока желчи в результате застоя в желчевыводящих путях, желчном пузыре и спазма сфинктера Одди. Спазм сфинктера Одди, воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке, дуоденостаз и задержка опорожнения дуктулярной панкреатической системы вызывают функциональные и органические поражения поджелудочной железы в виде панкреатитов.

Так называемый реактивный гепатит при язвенной болезни, по-видимому, следует рассматривать как функциональную основу поражения гепатоцита, снижения его белкового состава, аминокислотообразующей функции, легкую ранимость мембраны клеток в результате поражения печени наряду с слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, нейрогенной дистрофией, поскольку известно, что все органы с высоким уровнем синтеза белка уязвимы при наличии нейрогенных дистрофий в организме. Часто постановка диагноза хронического неспецифического реактивного гепатита у больных пептической язвой не обоснована. У этих больных в основном имеет место жировая дистрофия печени.

Наличие при язвенной болезни синдрома раздраженной толстой кишки по гипомоторно-гиперкинетическому типу также является результатом повышенного тонуса блуждающего нерва. Пилорический и дуоденальный хеликобактериоз также может часто служить причиной нарушения моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны, в результате чего могут возникнуть сопутствующие пептической язве заболевания билиодуоденопанкреатической зоны. Таким образом, наблюдающиеся при язвенной болезни поражения близлежащих органов пищеварения, болезни сфинктеров следует рассматривать как варианты клинического течения заболевания, а не как осложнения. Осложнения язвенной болезни следует делить на осложнения в зоне язвы (пенетрация, перфорация, кровотечение, малигнизация) и в зоне органа (стеноз выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, перипроцессы: перигастрит, пе-ридуоденит, перивисцерит).

Классификация пептической язвенной болезни (И.И. Дегтярева, 1999)

Язвенная болезнь желудка

Язвенная болезнь желудка – хроническая полиэтиологическая патология, протекающая с формированием язвенных повреждений в желудке, склонностью к прогрессированию и формированию осложнений. К основным клиническим признакам язвенной болезни относят боль в области желудка и диспепсические явления. Стандартом диагностики является проведение эндоскопического исследования с биопсией патологических участков, рентгенографии желудка, выявление H. pylori. Лечение комплексное: дието- и физиотерапия, эрадикация хеликобактерной инфекции, оперативная коррекция осложнений заболевания.

Общие сведения

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка. ЯБЖ является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта: по разным данным, в мире этим недугом страдают от 5 до 15% населения, причем среди жителей городов патология встречается в пять раз чаще. Многие специалисты в области гастроэнтерологии объединяют понятия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что является не совсем корректным – изъязвления в 12-перстной кишке диагностируют в 10-15 раз чаще, чем язвы в желудке. Тем не менее, ЯБЖ требует тщательного изучения и разработки современных методов диагностики и лечения, так как это заболевание может приводить к развитию летальных осложнений.

Около 80% случаев первичного выявления язвы желудка приходится на трудоспособный возраст (до 40 лет). У детей и подростков язвенную болезнь желудка диагностируют крайне редко. Среди взрослого населения отмечается преобладание мужчин (женщины болеют ЯБЖ в 3-10 раз реже); но в пожилом возрасте половые различия заболеваемости сглаживаются. У женщин заболевание протекает легче, в большинстве случаев бессимптомно, редко осложняется кровотечениями и прободением.

Язвенная болезнь желудка занимает второе место среди причин инвалидизации населения (после сердечно-сосудистой патологии). Несмотря на длительный период изучения данной нозологии (более столетия), до сих пор не найдены терапевтические методы воздействия, способные остановить прогрессирование болезни и полностью излечить пациента. Заболеваемость ЯБЖ во всем мире непрерывно растет, требуя внимания терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов.

Классификация

До сегодняшнего дня ученые и клиницисты всего мира не смогли достигнуть согласия в классификации язвенных дефектов желудка. Отечественные специалисты систематизируют данную патологию по следующим признакам:

  • причинный фактор – ассоциированная или не связанная с H. pylori ЯБЖ, симптоматические язвы;
  • локализация – язва кардии, антрального отдела или тела желудка, пилоруса; большой либо малой кривизны, передней, задней стенки желудка;
  • количество дефектов – одиночная язва либо множественные изъязвления;
  • размеры дефекта – малая язва (до 5 мм), средняя (до 20 мм), большая (до 30 мм), гигантская (более 30 мм);
  • стадия заболевания – обострение, ремиссия, рубцевание (красный либо белый рубец), рубцовая деформация желудка;
  • течение заболевания – острое (диагноз язвенная болезнь желудка установлен впервые), хроническое (отмечаются периодические обострения и ремиссии);
  • осложнения – желудочное кровотечение, прободная язва желудка, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз желудка.

Причины и патогенез язвенной болезни желудка

Основным этиологическим фактором формирования язвенной болезни желудка служит инфицирование H.pylori – более чем у 80% пациентов выявляются положительные тесты на хеликобактерную инфекцию. У 40% больных язвенной болезнью желудка, инфицированных бактерией хеликобактер, анамнестические данные указывают на семейную предрасположенность к этому заболеванию. Второй по значимости причиной формирования язвенной болезни желудка считают прием нестероидных противовоспалительных медикаментов. К более редким этиологическим факторам данной патологии причисляют синдром Золлингера-Эллисона, ВИЧ-инфицирование, заболевания соединительной ткани, цирроз печени, болезни сердца и легких, поражение почек, воздействие стрессорных факторов, которые приводят к формированию симптоматических язв.

Основное значение для формирования язвенной болезни желудка имеет нарушение баланса между защитными механизмами слизистой оболочки и воздействием агрессивных эндогенных факторов (концентрированная соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) на фоне расстройства эвакуаторной функции ЖКТ (гиподинамия желудка, дуодено-гастральный рефлюкс и т. д.). Угнетение защиты и замедление восстановления слизистой оболочки возможно на фоне атрофического гастрита, при хроническом течении хеликобактерной инфекции, ишемии тканей желудка на фоне коллагенозов, длительном приеме НПВС (происходит замедление синтеза простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи).

Морфологическая картина при язвенной болезни желудка претерпевает ряд изменений. Первичным субстратом возникновения язвы является эрозия – поверхностное повреждение эпителия желудка, формирующееся на фоне некроза слизистой оболочки. Эрозии обычно выявляют на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка, дефекты эти редко бывают единичными. Размеры эрозий могут колебаться от 2 миллиметров до нескольких сантиметров. Визуально эрозия представляет собой дефект слизистой, не отличающийся по виду от окружающих тканей, дно которого покрыто фибрином. Полная эпителизация эрозии при благоприятном течении эрозивного гастрита происходит в течение 3 суток без формирования рубцовой ткани. При неблагоприятном исходе эрозии трансформируются в острую язву желудка.

Острая язва образуется при распространении патологического процесса вглубь слизистой оболочки (дальше ее мышечной пластинки). Язвы обычно единичны, приобретают округлую форму, на срезе имеют вид пирамиды. По внешнему виду края язвы также не отличаются от окружающих тканей, дно покрыто фибриновыми наложениями. Черная окраска дна язвы возможна при повреждении сосуда и образовании гематина (химическое вещество, образующееся при окислении гемоглобина из разрушенных эритроцитов). Благоприятный исход острой язвы заключается в рубцевании в течение двух недель, неблагоприятный знаменуется переходом процесса в хроническую форму.

Прогрессирование и усиление воспалительных процессов в области язвенного дефекта приводит к повышенному образованию рубцовой ткани. Из-за этого дно и края хронической язвы становятся плотными, по цвету отличаются от окружающих здоровых тканей. Хроническая язва имеет склонность к увеличению и углублению в период обострения, во время ремиссии она уменьшается в размерах.

Симптомы язвенной болезни желудка

Клиническое течение язвенной болезни желудка характеризуется периодами ремиссии и обострения. Обострению ЯБЖ свойственно появление и нарастание боли в эпигастральной области и под мечевидным отростком грудины. При язве тела желудка боль локализуется слева от центральной линии тела; при наличии изъязвления пилорического отдела – справа. Возможна иррадиация боли в левую половину груди, лопатку, поясницу, позвоночник. Для язвенной болезни желудка характерно возникновение болевого синдрома непосредственно после еды с нарастанием интенсивности в течение 30-60 минут после приема пищи; язва пилоруса может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Помимо болевого синдрома, ЯБЖ присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога, повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота преимущественно возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.

Атипичные формы язвенной болезни желудка могут проявляться болями в правой подвздошной области (по типу аппендикулярных), в области сердца (кардиальный тип), поясницы (радикулитная боль). В исключительных случаях болевой синдром при ЯБЖ может вообще отсутствовать, тогда первым признаком болезни становится кровотечение, перфорация либо рубцовый стеноз желудка, по причине которых пациент и обращается за медицинской помощью.

Диагностика

Золотым стандартом диагностики язвенной болезни желудка является эзофагогастродуоденоскопия. ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая либо хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), провести эндоскопическую биопсию, хирургический гемостаз.

Рентгенография желудка (гастрография) первостепенное значение приобретает в диагностике рубцовых осложнений и пенетрации язвы в рядом расположенные органы и ткани. При невозможности проведения эндоскопической визуализации рентгенография позволяет верифицировать язву желудка в 70% случаев. Для более точного результата рекомендуется использование двойного контрастирования – при этом дефект виден в виде ниши либо стойкого контрастного пятна на стенке желудка, к которому сходятся складки слизистой оболочки.

Учитывая огромную роль хеликобактерного инфицирования в развитии ЯБЖ, всем пациентам с данной патологией проводят обязательные тесты на выявление H. pylori (ИФА, ПЦР диагностика, дыхательный тест, исследование биоптатов и др.).

Вспомогательное значение при язвенной болезни желудка имеют УЗИ ОБП (выявляет сопутствующую патологию печени, панкреас), электрогастрография и антродуоденальная манометрия (дает возможность оценки двигательной активности желудка и его эвакуаторной способности), внутрижелудочная pH-метрия (обнаруживает агрессивные факторы повреждения), анализ кала на скрытую кровь (проводится при подозрении на желудочное кровотечение). Если пациент поступил в стационар с клинической картиной «острого живота», может потребоваться диагностическая лапароскопия для исключения перфорации желудка. Язвенную болезнь желудка надлежит дифференцировать с симптоматическими язвами (особенно лекарственными), синдромом Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозом, раком желудка.

Лечение язвенной болезни желудка

К основным целям терапии при ЯБЖ относят репарацию язвенного дефекта, предупреждение осложнений заболевания, достижение длительной ремиссии. Лечение язвенной болезни желудка включает в себя немедикаментозные и медикаментозные воздействия, оперативные методы. Немедикаментозное лечение ЯБЖ подразумевает под собой соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур (тепла, парафинотерапии, озокерита, электрофореза и микроволновых воздействий), также рекомендуется избегать стрессов, вести здоровый образ жизни.

Медикаментозное лечение должно быть комплексным, влиять на все звенья патогенеза ЯБЖ. Антихеликобактерная терапия требует назначения нескольких препаратов для эрадикации H. pylori, так как использование моносхем показало свою неэффективность. Лечащий врач в индивидуальном порядке подбирает комбинацию следующих препаратов: ингибиторы протонной помпы, антибиотики (кларитромицин, метронидазол, амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон, левофлоксацин и др.), препараты висмута.

При своевременном обращении за медицинской помощью и проведении полной схемы антихеликобактерного лечения риск осложнений язвенной болезни желудка сводится к минимуму. Экстренное хирургическое лечение ЯБЖ (гемостаз путем клипирования либо прошивания кровоточащего сосуда, ушивание язвы) обычно требуется только пациентам с осложненным течением патологии: перфорацией либо пенетрацией язвы, кровотечением из язвы, малигнизацией, формированием рубцовых изменений желудка. У пожилых пациентов, при наличии в анамнезе указаний на осложнения ЯБЖ в прошлом, специалисты рекомендуют сократить сроки консервативного лечения до одного-полутора месяцев.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству: прободение и малигнизация язвы, массивное кровотечение, рубцовые изменения желудка с нарушением его функции, язва гастроэнтероанастомоза. К условно абсолютным показаниям причисляют пенетрацию язвы, гигантские каллезные язвы, рецидивирующие желудочные кровотечения на фоне осуществляемой консервативной терапии, отсутствие репарации язвы после ее ушивания. Относительное показание — это отсутствие явного эффекта от медикаментозной терапии на протяжении 2-3 лет.

На протяжении десятилетий хирургами обсуждается эффективность и безопасность различных видов оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка. На сегодняшний день наиболее эффективными признаны резекция желудка, гастроэнтеростомия, различные виды ваготомий. Иссечение и ушивание язвы желудка применяется лишь в крайних случаях.

Прогноз и профилактика

Прогноз при язвенной болезни желудка во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и эффективности антихеликобактерной терапии. ЯБЖ осложняется желудочным кровотечением у каждого пятого пациента, от 5 до 15% больных переносят перфорацию либо пенетрацию язвы, у 2% развивается рубцовый стеноз желудка. У детей частота осложнений язвенной болезни желудка ниже – не более 4%. Вероятность развития рака желудка у пациентов с ЯБЖ в 3-6 раза больше, чем среди людей, не страдающих этой патологией.

Первичная профилактика язвенной болезни желудка включает в себя предупреждение заражения хеликобактерной инфекцией, исключение факторов риска развития данной патологии (курение, стесненные условия проживания, низкий уровень жизни). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и включает в себя соблюдение диеты, исключение стрессов, назначение антихеликобактерной схемы препаратов при появлении первых симптомов ЯБЖ. Пациенты с язвенной болезнью желудка требуют пожизненного наблюдения, эндоскопического исследования с обязательным проведением тестов на H. pylori один раз в полугодие.

Язвенная болезнь желудка

Содержание

Заболевание сопровождается формированием дефекта слизистого и подслизистого слоев с последующим образованием соединительнотканного рубца. Склонно к рецидивированию.

Симптомы язвенной болезни

Ведущим симптомом рассматриваемого патологического состояния является боль в эпигастральной области, характерологической чертой которой является периодичность; обычно возникает спустя 1-1,5 часа после еды при язве желудка. При дуоденальной язве этот интервал увеличивается до 3 часов, сопровождаясь при этом также ночными обострениями. Боль четко привязана к эпигастрию, иррадиирует редко, воспринимается субъективно как «ноющая, тупая». В некоторых случаях иррадиация боли влево и вверх позволяет заподозрить язвенный процесс в кардиальном отделе желудка, вправо — при пилорических и дуоденальных язвах.

Наружный осмотр позволяет определить при пальпации локальное мышечное напряжение: слева — при язве желудка, справа — при поражении двенадцатиперстной кишки. При глубокой пальпации боль приобретает акцентуированную окраску. Отмечается активность в зонах Захарьина—Геда. На высоте боли нередко развивается рвота, которая снимает боль. Показательно, что рвота происходит без предшествующей тошноты.

Дуоденальные язвы наблюдаются преимущественно у молодых лиц мужского иола с наследственной отягощепностыо. Рентгенологически выявляется типичная картина «ниши». Эндоскопическое и морфологическое исследования окончательно подтверждают диагноз.

Язвы желудка определяются, как правило, у пациентов старше 35 лет, сопровождаются типичными изменениями при рентгенологическом, эндоскопическом и морфологическом исследованиях.

Прослеживается типичная сезонность обострений.

Осложнения язвенной болезни

Одним из самых грозных осложнений является кровотечение.

Ухудшение самочувствия сопровождается появлением черного дегтеобразного стула, развитием коллаптоидного состояния. В случае рвоты отделяемые массы имеют вид «кофейной гущи». Мелькание «мушек» перед глазами, слабость, головокружение влажные и бледные кожные покровы весьма патогномоничны для начавшегося кровотечения. При осмотре обнаруживаются также тахикардия и заметное снижение кровяного давления. В крови — ретикулоцитоз, снижение гемоглобина, тромбоцитопения. СОЭ увеличена.

Пенетрация язвы происходит, как правило, в поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку, печень или сальник. Пенетрация сопровождается появлением интенсивных болей в животе, повторной рвотой, которая между тем не облегчает состояния больного.

При пальпации живота определяются болезненность и умеренное напряжение брюшных мышц. При пенетрации в поджелудочную железу развиваются опоясывающие боли, тошнота, рвота, понос со стеатореей. Если язва пеиетрирует в свободную брюшную полость, возникает перипроцесс с выраженным болевым синдромом и заметным повышением температуры. Увеличивается СОЭ.

Стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки приводит к нарушению эвакуации. Пациент предъявляет жалобы па тошноту, отрыжку съеденной пищей, рвоту. При осмотре больного иногда выявляется шум плеска, нередко снижение веса. Рентгенологическая картина характерна: снижение тонуса желудка, содержащего большое количество жидкости натощак, замедление эвакуации. Декомпенсированный стеноз привратника позволяет обнаружить гиперазотемию.

Сопровождается рвотой пищей, съеденной 2-3 дня назад, истощением, снижением тургора кожи. Рентгенологически определяется резкое замедление эвакуации.

Для назначения рациональной терапии язвенной болезни важным является правильная формулировка диагноза. С этой целью целесообразным представляется уточнение локализации пептического дефекта: различение субкардиального или кардиального отделов, малой или большой кривизны. В случаях поражения двенадцатиперстной кишки полезно выделять в последней патологические состояния луковицы или постбульбарного отдела.

Если обострения возникают не чаще 1 раза в 1-3 года, то подобное течение болезни принято считать легким. При таком развитии патологии болевой и диспептический синдромы умеренно выражены, заживление язвенной поверхности наступает уже через 1,5 месяца от начала лечения. Если процесс рецидивирует не реже 2 раз в год, то говорят о течении средней тяжести, болевой и диспептический синдромы выражены значительнее, заживление наступает через 2,5 месяца. При тяжелом течении болезни обострения возникают 3-4 раза в год, возможно развитие осложнений.

При эндоскопическом осмотре наблюдается типичная картина: язва с высокими ровными краями, выраженным перифокальным воспалением; региональная слизистая оболочка отечна, разрыхлена. Наблюдается заметная гиперемия. В биоптате обнаруживается некротический детрит, деструктированные нейтрофилы, эритроциты, коллагеновые волокна.

Дифференциальная диагностика затруднена ввиду часто встречаемого болевого синдрома в клинике многих заболеваний брюшной полости. Проведение клиники оправдано в случаях хронического гастрита, холецистита, панкреатита. Нередко пристального внимания клинициста требуют диафрагмальная грыжа или рак желудка.

В отличие от язвенного поражения при хроническом гастрите наблюдается сравнительно слабо выраженный болевой синдром, развивающийся в период приема пищи. Боль локализована в эпигастральной области, сопровождается явлениями диспепсии. Фиброгастроскопия позволяет уточнить диагноз.

При хроническом холецистите боль смещена в правое подреберье, имеет яркую эмоциональную окраску, вызывает повышение двигательной активности пациента, сопровождается тошнотой и рвотой.

В крови определяются лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Лейкоцитоз обнаруживается и в порции «В» при дуоденальном зондировании.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря и холецистография не оставляют сомнения в правильности диагноза.

Боль, сопровождающая развитие клинических проявлений хронического панкреатита, носит опоясывающий характер, сочетается с тошнотой. Обострение четко приурочено к случаям погрешностей в инталии. В такие периоды дополнительный прием пищи только усугубляет состояние больного. При пальпации не удается четко локализовать болезненность в надчревье. Данные лабораторной диагностики — повышение активности альфа-амилазы, трипсина — дополняются заключениями ультразвукового исследования.

Для диафрагмальной грыжи характерны неясные боли в эпигастральной области, усиливающиеся в горизонтальном положении заболевшего. Диагноз уточняется рентгенологическим исследованием.

Появление неясных, слабовыраженных болей в эпигастрии, сопровождающихся потерей аппетита, у мужчин старше 60 лет должно настораживать в отношении диагностики такого заболевании, как рак желудка. При рентгеноскопии желудка определяются дефект наполнения, прерывистый характер складок слизистой оболочки, ригидность стенки желудка. Фиброгастроскопия позволяет увидеть отсутствие перистальтики и атипичный рельеф слизистой оболочки в зоне поражения. Прицельная биопсия подтверждает диагноз.

Лабораторная диагностика: картина анемии, высокая СОЭ. Реакция Грегерсена положительная. В дальнейшем развивается клиника тяжелого заболевания, в которой доминируют боль, кахексия, лихорадочное состояние. Нередко в левой надключичной ямке пальпируется лимфатический узел.

Как лечить язвенную болезнь

Госпитализация больных с кровоточащей язвой или декомпенсированным стенозом привратника осуществляется в хирургические отделения. Лечение больных с неосложненной язвой допустимо в условиях дневных стационаров. Остальные случаи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки требуют плановой госпитализации.

В течение первой недели пребывания в стационаре больные находятся на диете № 1а и 1б, затем назначается диета № 1. Прием пищи, обогащенной белком, должен быть дробным. Полезно в самом начале лечения отказаться от курения и употребления алкоголя.

Подавление секреторной активности достигается назначением средств — блокаторов гистамииовых рецепторов. Так, циметидин применяют по 200 мг 3 раза в день во время еды и по 2 таблетки на ночь курсом в 5-6 недель, до полного рубцевания язвы. Сейчас нередко используются препараты данного ряда 2-го и 3-го поколений: ранитидин и фамотидин. Из группы М-холииолитиков назначают гастроцепин — до завтрака и ужина по 50 мг. Курс — 5-6 недель, до заживления язвенного дефекта.

Из антибактериальных средств широко используется оксациллин: по 0,5 г 3 раза в день в течение недели. Трихопол — по 0,25 г 3 раза в день после еды, 14 дней.

Пленкообразующие препараты целесообразно использовать длительно. В течение месяца заболевшим назначают вентер но 1 г 3 раза в день за полчаса до еды и на ночь. При подозрении на хеликобактериоз предпочтительнее де-нол: по 1 таблетке 3 раза в день за полчаса до еды и на ночь. Также в течение месяца.

При выраженных эпигастральных болях используют альмагель или альмагель А. Назначаются по 1 десертной ложке 4 раза в день через 1-2 часа после еды. Применение фосфалюгеля допустимо по той же схеме. Гелюсил-лак употребляется но 1 таблетке 4 раза в день через 2 часа после еды. Викаир и викалин применяются по 2 таблетки 3 раза в день после еды. Перед употреблением таблетки должны быть размельчены.

Улучшению работы кишечника способствует эглонил, назначаемый внутримышечно по 100 мг 2 раза в день курсом в 2-3 недели.

Важным направлением медикаментозного лечения является создание условий для оптимизации репарационных процессов в слизистой оболочке. Этим целям служит назначение солкосерила внутривенно по 2-5 мл ежедневно в течение 3 недель или внутримышечно по 2 мл 2 раза в день. Тем же целям служит назначение гастрофарма в дозе: 1 таблетка препарата 3 раза в день до еды в течение 4 недель.

Хороший терапевтический эффект дает назначение анаболического стероида ретаболила, который вводится внутримышечно по 50 мг 1 раз в неделю. На курс — 2-3 инъекции.

Существенное влияние на ход лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки оказывает назначение физиотерапевтических процедур. Так, при болевом синдроме показано назначение электрофореза с новокаином. Выраженным противовоспалительным действием обладают аппликации парафина, озокерита.

В последние годы нашло широкое применение в терапии ульцерозных состояний слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки использование биологических эффектов электромагнитных волн нетепловой интенсивности — КВЧ-терапия язвенной болезни. Новый метод органично сочетает высокую эффективность дозированных воздействий с отсутствием абсолютных противопоказаний к его применению. В настоящее время КВЧ-аппараты все шире внедряются в повседневную практику лечебно-профилактических учреждений.

В случае развития такого осложнения, как кровотечение, рекомендуется холод на эпигастральную область в сочетании с внутривенным капельным введением 100-200 мл 5%-ного раствора эпсилонаминокапроновой кислоты. Уместно одновременное назначение внутрь альмагеля или циметидина. При развитии шока необходимо опустить головной конец и приступить к капельному внутривенному введению полиглюкина, реополиглюкина или альбумина.

В период ремиссии больным показано санаторно-курортное лечение с использованием Смирновской или Славяновской минеральных вод.

Профилактика язвенной болезни

С целью уменьшения частоты рецидивов и снижения сроков временной нетрудоспособности в поликлиниках по месту жительства больных осуществляется диспансеризация.

Известно, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки широко распространена среди взрослого населения и является причиной серьезных осложнений, причиняя, вместе с тем, значительный экономический ущерб обществу в связи с временной и стойкой утратой трудоспособности и затратами на лечение. Язвенная болезнь чаще поражает лиц, занятых в профессиях, предполагающих психоэмоциональное и физическое напряжение, что постоянно наблюдается в ряде производств мясоперерабатывающей отрасли промышленности, прежде всего у работников мясокомбинатов.

Развитие хронических гастродуоденальных язв связано с нарушением равновесия между переваривающей силой желудочного сока и резистентностью слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, определенную роль в ульцерогенезе играют нарушения двигательной активности желудка.

Наибольшую распространенность язвенной болезни определили у работников мясокомбинатов, запятых первичной переработкой продукции животноводства. У этих лиц заболевание протекает с наличием типичных клинических проявлений, а диагноз подтверждается, в том числе, гастродуоденоскопическим и рентгенологическим исследованием. Характерно, что больные язвенной болезнью оказались достаточно эмоционально лабильными людьми. Показательно, что даже длительный трудовой стаж этой категории работников не приводит к трудовой адаптации нервно-эндокринный аппарат, регулирующий желудок и двенадцатиперстную кишку. По мнению ряда исследователей, этот вид труда формирует повышенный риск развития язвенной болезни через ослабление защитного слизевого барьера гастродуоденальный системы, что связано с профессиональным психоэмоциональным напряжением.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, как выраженное нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта, провоцирует развитие экземы, частота которой весьма значительна среди работников мясокомбинатов, запятых первичной переработкой продукции животноводства.

Для получения более подробной информации пожалуйста пройдите по ссылке

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных.

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания. Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии, и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь — как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!

Медицина. Сестринское дело.

На сайте вы узнаете все о сестринском деле, уходе, манипуляциях

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки лечение, причины, симптомы

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Определение:

Перфоративная язва характеризуется образованием сквозного дефекта в области язвы, соединяющий полость желудка или кишки со свободной брюшной полостью.

2. Распространенность патологии:

А) Перфоративная язва занимает 3 место по частоте среди острых хирургических заболеваний после острого аппендицита и ущемленной грыжи.

Б) Частота возникновения перфоративной язвы — 1,5-3 случая на 10000 населения.

В) Преобладающий возраст больных — от 20 до 60 лет.

3. Причины развития перфоративной язвы:

А) Причины, способствующие развитию перфорации:

— обострение язвенной болезни;

— местный аутоиммунный процесс.

Б) Причины, приводящие к развитию перфорации:

— нарушение кровообращения в области язвы

— деструкция и некроз стенки органа.

4. Механизм развития перфоративной язвы:

А) Обострение активности язвенного процесса в желудке или в ДПК.

Б) деструкция стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.

В) Образование сквозного дефекта в стенке желудка или ДПК.

5. Клинические проявления перфоративной язвы:

А) Основные симптомы перфоративной язвы (триада Мондора):

— внезапно возникающий резкий («кинжальный») боль в верхнем отделе живота;

— язвенный анамнез или характерные «желудочные» жалобы;

— дошкоподибне напряжение мышц передней брюшной стенки.

Б) Второстепенные симптомы перфоративной язвы:

— общесоматические нарушения (затрудненное дыхание, брадикардия с переходом в тахикардию, снижение артериального давления);

— функциональные нарушения (одноразовое рвота, жажда, сухость во рту, общая слабость, задержка дефекации);

— объективные проявления (вынужденное положение в постели — лежа на спине с подтянутыми к животу бедрами, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, положительные патогномоничные симптомы).

В) Анамнез заболевания:

— наличие язвы в анамнезе — у 80-90% больных;

— «Немые» язвы — у 10-15% больных;

— наличие продромальных симптомов (боль, тошнота, рвота).

Г) Клинические проявления зависят от стадии заболевания:

— стадия шока (до 6:00 с начала перфорации);

— стадия мнимого благополучия (6-12 часов с начала перфорации);

— стадия перитонита (свыше 12:00 с начала перфорации).

а) Клинические проявления в стадии шока:

— внезапно возникающий резкая боль в животе, сравним с «ударом кинжала»;

— боль носит постоянный характер;

— локализуется сначала в эпигастрии, затем распространяется по всему животу;

— чаще боль распространяется по правому боковому каналу брюшной полости;

— боль может иррадиировать в правое или левое плечо, лопатку;

• Объективные проявления (при осмотре):

— вынужденное положение больного — лежа на спине или на боку с приведенными к животу бедрами, резкое усиление боли при движениях;

— страдальческий выражение лица;

— бледность кожных покровов;

— холодный пот на лице, холодные конечности;

— дыхание частое, поверхностное, невозможность глубокого вдоха;

— живот втянут, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания;

— Чугуева симптом — оказывается поперечная складка кожи на уровне пупка.

— при пальпации: напряжение мышц передней брюшной стенки — «дошкоподибний живот» (у пожилых может отсутствовать резкая болезненность);

— Спижарного симптом — исчезновение печеночной тупости при перкуссии;

— Де Кервена симптом — притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота;

— при аускультации: усиление перистальтических шумов.

• Положительные перитонеальные симптомы:

— Щеткина-Блюмберга симптом — усиление боли при резком вычитании руки от брюшной стенки после ее нажатия;

— Воскресенского симптом (симптом «рубашки») — ощущение усиления боли в правой подвздошной области при быстром проведении правой ладонью по передней брюшной стенке правого подреберья вниз по натянутой левой рукой хирурга рубашке больного.

б) Стадия мнимого благополучия:

— улучшение объективного состояния;

— нормализация артериального давления;

— отсутствие резкой боли и появление постоянного тупой боли в животе;

— исчезновения одышки и болезненности при дыхательных движениях;

— умеренное вздутие живота и напряжение передней брюшной стенки;

— слабые положительные симптомы раздражения брюшины;

— уменьшение звучности перистальтических шумов;

— притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

в) Стадия перитонита:

— ухудшение общего состояния вследствие распространенности перитонита, выразительности интоксикации (токсическая или терминальная стадия перитонита);

— интенсивный разлитая боль по всему животу, частая рвота, срыгивание желудочным содержимым, резкая слабость;

— снижение артериального давления, тахикардия, аритмия, одышка;

— живот вздут, напряжен, болезненный на всем протяжении;

— отсутствие перистальтики, невидходження газов, задержка дефекации;

— черты лица заострены, бледность кожи;

— положительные симптомы раздражения брюшины по всей брюшной стенке.

6. Факторы, влияющие на клинику перфоративной язвы:

— стадия клинического процесса (шок, мнимое благополучие, перитонит);

— особенности течения или локализации перфорации (прикрытая перфорация, атипичная перфорация);

— состояние защитных сил организма;

— сообщения перфорации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечение, пенетрация, стеноз).

А) Прикрытая перфорация язвы встречается у 5-8% больных и характеризуется:

— перфоративные отверстием небольших размеров;

— небольшим количеством содержания в желудке в момент перфорации;

— спаечный процесс в зоне перфорации;

общая характеристика клинических проявлений прикрытой перфорации:

— менее выраженный синдром боли;

— более быстро улучшается общее состояние больного;

— напряжение мышц передней брюшной стенки носит локальный характер.

Б) Клинические проявления перфорации у пожилых пациентов:

— зависят от снижения защитных сил организма;

— слабости мышц передней брюшной стенки;

— изменения процессов деятельности головного мозга;

общая характеристика клинических проявлений перфоративной язвы у пожилых па циента:

— заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции;

— боль при пальпации и напряжение мышц менее выражены;

— быстро растут явления перитонита.

7. Формирование предварительного диагноза на основании клинических данных.

Предварительный диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и его объективных проявлений, подтвержденных физикальными методами исследования.

Для подтверждения или уточнения диагноза выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости, лабораторные исследования для уточнения степени тяжести перитонита.

8. Диагностика перфоративной язвы:

А) инструментальной диагностика:

а) обзорная рентгенография брюшной полости (рис. 3.4.2);

б) при отсутствии свободного газа в брюшной полости и наличии клинических данных перфоративной язвы — воздушная гастрография (проба Неймарка):

— При положении больного на левом боку в его желудок вводят зонд;

— через зонд в желудок вводят шприцем Жане 500 мл воздуха;

— после введения воздуха больному делают эт торно обзорную рентгенограмму брюшной пуст жаркого (при навности газа под куполом диафрагмы подтверждают перфорацию);

в) фиброгастродуоденоскопия (обеспечивает визуал цию язвы и является разновидностью пробы Неймарка);

Б) Лабораторные данные:

а) в начальной стадии характерных изменений нет;

б) при развитии перитонита — воспалительные изменения в крови.

9. Дифференциальная диагностика:

А) С неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости:

— перфорация тонкой и толстой кишок;

— острая непроходимость кишечника;

— тромбоз сосудов брыжейки;

— аневризма брюшного отдела аорты.

Б) С хроническими заболеваниями органов брюшной полости:

— язвенная болезнь ДПК, осложненная пенетрацией.

В) С терапевтическими заболеваниями:

Г) С неотложными урологическими заболеваниями:

10. Лечебная тактика при перфоративной язве:

А) Хирургическое лечение по абсолютным показаниям .

Б) Выбор метода операции при перфоративной язве:

а) при выполнении операции в стадиях шока и мнимого благополучия выполняются радикальные операции, направленные на ликвидацию патологического процесса и лечения больного:

— при локализации язвы в желудке — резекция желудка;

— при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке — ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой или ваготомия с экономной резекцией желудка;

б) при выполнении операции в стадии перитонита выполняют симптоматическую операцию, направленную на сохранение жизни больного:

— ушивание перфоративной отверстия;

— тампонада перфоративный отверстия прядью большого сальника по Оппелем-Поликарповым.

В) Лечение после операции:

а) купирования явлений перитонита;

б) инфузионная терапия;

в) восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника;

г) профилактика осложнений со стороны других органов и систем;

д) при операции в объеме ушивание язвы — назначается комплексная противоязвенная терапия с первого дня после операции.

11. Клинико-статистическая классификация язвенной болезни, осложненной перфорацией

К25 Язва желудка

Макет клинического диагноза: язва ,

Эндоскопические проявления заболевания:

I 2 — Что рубцуется

I 3 — Зарубцьована

L 1 — кардиальный отдел

L 2 — субкардиального отдел

L 3 — малая кривизна

L 4 — большая кривизна

L 5 — пилорический отдел

Наличие инвазии Нelicobacter pylori:

В 1 — ассоциированная с НР

В 2 — неассоциированных с Нр

В 1 — острое кровотечение

В 2 — кровопотеря

В 3 — перфорация

Клинические периоды течения перфоративной язвы:

F 1 — стадия шока (до 6:00 с момента перфорации)

F 2 — стадия мнимого благополучия (6-12 часов с момента перфорации)

F 3 — стадия перитонита (более 12:00 с момента перфорации)

В 4 — перфорация и кровотечение

O 5 — пенетрация

К25.3 Острая (симптоматическая) язва желудка

Макет клинического диагноза: Острая язва , <на фоне E х >,

L 1 — кардиальный отдел

L 2 — субкардиального отдел

L 3 — малая кривизна

L 4 — большая кривизна

L 5 — пилорический отдел

F 2 — что рубцуется

E 1 — обширные ожоги (язва Курлинга)

E 2 — инфаркт миокарда

E 4 — тяжелая травма

E 5 — перенесенные операции

E 6 — прием медикаментов

E 7 — поражения ЦНС

E 8 — гипоксическое состояние

В 1 — острое кровотечение

В 2 — кровопотеря

O 3 — перфорация < в стадии F х >(см. «Язва желудка»)

В 4 — перфорация и кровотечение

К26 Язва двенадцатиперстной кишки

Макет клинического диагноза: язва <К х >,

I 2 — Что рубцуется

I 3 — Зарубцьована

L 1 — луковица двенадцатиперстной кишки

L 2 — зацибулинний отдел двенадцатиперстной кишки

Наличие инвазии Нelicobacter pylori:

В 1 — ассоциированная с НР

В 2 — неассоциированных с Нр

В 1 — острое кровотечение

В 2 — кровопотеря

O 3 — перфорация <в стадии F х >(см. «Язва желудка»)

O 4 — перфорация и кровотечение

O 5 — пенетрация

К26.3 Острая (симптоматическая) язва двенадцатиперстной кишки

Макет клинического диагноза: Острая язва двенадцатиперстной кишки, <на фоне E х >,

L 2 — зацибулинний отдел.

F 2 — рубцующемся

E 1 — обширные ожоги (язва Курлинга)

E 2 — инфаркт миокарда

E 4 — тяжелая травма

E 5 — перенесенные операции

E 6 — прием медикаментов

E 7 — поражения ЦНС

E 8 — гипоксическое состояние

В 1 — острая кровопотеря

В 2 — кровопотеря

O 3 — перфорация < в стадии F х >(см. «Язва желудка»)

В 4 — перфорация и кровотечение

12. Примеры формулировки диагноза:

А) Активная язва ДПК, осложненная перфорацией, в стадии шока.

Б) Активная язва ДПК, осложненная перфорацией, в стадии перитонита.

В) Острая (симптоматическая) язва луковицы ДПК, на фоне инфаркта миокарда, осложненная перфорацией, в стадии шока.

13. Экспертиза трудоспособности и реабилитация больных (зависит от метода перенесенной операции, наличия послеоперационных осложнений и степени компенсации сопутствующей патологии) :

А) При неосложненном послеоперационном периоде швы снимают на 9-10 день после операции.

Б) Амбулаторное лечение после операции — 6-8 недель.

В) После ушивание язвы, в послеоперационном периоде должна проводиться комплексная противоязвенная терапия с применением блокаторов протонной помпы и, при наличии хеликобактерной инфекции, деконтаминация желудка с динамическим эндоскопическим контролем.

Г) При профессиональной деятельности, связанной с тяжелым физическим трудом, через ВКК ограничивают физические нагрузки до 4-6 месяцев.

Д) Больные, перенесшие операцию по поводу перфоративной язвы, подлежат диспансерному наблюдению в течение года хирургом и терапевтом с последующим наблюдением терапевтом или врачом общей практики при отсутствии неудовлетворительных хирургических последствий операции.

Е) При возникновении рецидива язвы, других послерезекционных или писляваготомичних нарушений, вентральных грыж или клиники непроходимости кишок решается вопрос о целесообразности их хирургической коррекции.

Примеры формулирования диагноза

Клинические особенности ЯБ в зависимости от локализации язвы >>

Примеры формулирования диагноза ЯБ тела желудка в активной фазе, НР- положительная, гастрит тела желудка с атрофией и кишечной метаплазией. ЯБ луковицы 12-перстной кишки в активной фазе, НР-положительная, хронический антральный гастрит, дуоденит с выраженной желудочной метаплазией.

Слайд 24 из презентации «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» к урокам медицины на тему «Заболевания ЖКТ»

Размеры: 960 х 720 пикселей, формат: jpg. Чтобы бесплатно скачать слайд для использования на уроке медицины, щёлкните на изображении правой кнопкой мышки и нажмите «Сохранить изображение как. ». Скачать всю презентацию «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.ppt» можно в zip-архиве размером 112 КБ.

Заболевания ЖКТ

«Нарушение пищеварения у детей» — Младенческие срыгивания. Эпидемиология — Россия. Младенческий синдром руминации. Прогноз. Основные причины развития запоров у детей. Наличие эпизодов стула большого диаметра. Сфинктеры пищеварительной системы. Затрудненная дефекация. Частота употребления продуктов питания детьми основной группы. Младенческая дисхезия.

«Гастрит» — Хронический гастрит с нормальной и повышенной секрецией. Классификация гастритов. Гастриты. Формы гастрита. Сложно скоординированные движения. Клиническая картина хронических гастритов. Острый гастрит. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью. Слизистая оболочка желудка при хроническом гастрите.

«Острая кишечная непроходимость» — Стадии острой кишеч­ной непроходимости. Кишечная непроходимость. Исследование больного. Сомнения в диагнозе. Колоноскопия. Патогенез. Схема обструктивной резекции. Рентгенологическое исследование. Узлообразование. Симптом перистости. Илеоцекальная инвагинация. Устранение препятствия. Задержка стула и газов.

«Заболевания органов пищеварения» — Острицы. Микробы. Будьте здоровы. Глистные заболевания. Профилактика. Желудочно-кишечные заболевания. Пищевые отравления. Профилактика и первая помощь. Опасно. Переносчики. Причины. Признаки отравления. Для еды бери пищи Столько, сколько сможешь съесть. Заболевания органов пищеварения. Признаки. Скоропортящиеся продукты.

«Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» — Антациды. Диагностика. Особые формы язвы 12-перстной кишки. Дифференцировать ЯБ следует с симптоматическими язвами. Высокие цифры эрадикации инфекции. Ритмичность болей. Лечение язвы желудка. Н2-гистаминоблокаторы. Выраженность боли зависит от количества пищи. Язва желудка заживает. Стадия (фаза) язвенного процесса.

«Заболевания печени» — Количество заболеваний. Зависимость заболеваний от возраста опрашиваемых. Соблюдение диеты. Заболевшие. Хронический гепатит. Часто встречающиеся заболевания печени. Холецистит. Анкетирование. Желчь. Чрезмерное питание. Частота питания в день. Несвоевременная диагностика. Желчные протоки. Схема строения желчных протоков.

Всего в теме «Заболевания ЖКТ» 18 презентаций

Add A Comment