Дифференциальная диагностика болезни крона и язвенного колита

Содержание:

Дифференциальная диагностика болезни крона и язвенного колита

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Болезнь Крона следует дифференцировать от следу­ющих заболеваний: 1) неспецифичҵского язвенного коли­та; 2) рака; 3) туберкулеза; 4) ишемического колита

Болезнь Крона следует дифференцировать от следу­ющих заболеваний: 1) неспецифичҵского язвенного коли­та; 2) рака; 3) туберкулеза; 4) ишемического колита и хронического колита; 5) аппендицита и аппендикулярного инфильтрата; 6) дивертикулита; 7) актиномикоза и ряда других заболеваний.

Дифференциальный диагноз болезни Крона ободочной кишки и неспецифического язвенного колита затруднен из-за сходства начала заболевания и многих общих симп­томов. Отличительными признаками болезни Крона обо­дочной кишки является менее выраженная диарея. Стул кашицеобразный 3—4 раза в день в противоположность частому и водянистому, который бывает при неспецифиче­ском язвенном колите. При болезни Крона боли в животе тупые, постоянные, реже острые. Схваткообразные боли бывают только при развитии кишечной непроходимости. Кровотечения крайне редки и наблюдаются главным обра­зом при вовлечении в процесс прямой кишки. В противо­положность болезни Крона ободочной кишки при неспеци­фическом язвенном колите боли чаще имеют спастический характер, появляются перед дефекацией и могут стихать после опорожнения кишечника. Кровотечения из прямой кишки возникают с каждым стулом и быстро приводят к анемии. Для болезни Крона характерны хроническое тече­ние заболевания, сегментарность поражения, наличие стриктур, деформации кишки с изменениями слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой» за счет образова­ния глубоких поперечных и продольных язв-трещин, кото­

рые проникают через серозную оболочку, вызывая сначала образование инфильтрата с последующим формированием внутренних свищей, а затем и наружных свищей. Гисто­логически обнаруживаются саркоидные гранулемы. Очень характерны перианальные поражения. Для неспецифиче­ского язвенного колита характерно более острое начало е тенезмами, частым водянистым стулом с кровью и гноем. Более частая локализация процесса в левой половине обо­дочной кишки при начале процесса в прямой кишке и диффузным распространением на лежащие выше отделы. Слизистая оболочка рыхлая, зернистая, отечная, легко кровоточит, покрыта язвами различных размеров, псевдо­полипами. В просвете кишки кровянисто-гнойное отде­ляемое. Гистологически имеются крипт-абсцессы. Рентге­нологически эвакуация ускорена, слизистая оболочка имеет равномерно зернистый вид с псевдополипами, наблюдается трубкообразное сужение и укорочение обо­дочной кишки. Часто происходят перфорации язв кишки, образование инфильтратов и внутренних свищей не на­блюдается.

При дифференциальной диагностике болезни Крона ободочной кишки и рака следует обратить внимание на рентгенологическую и колоноскопическую картину рака и болезни Крона. При раке нисходящей ободочной и сиг-мовидной ободочной кишки, протекающем по типу эндо-фитно растущего образования, кишка циркулярно сужена на ограниченном участке, укорочена, ригидна, рельеф слизистой оболочки резко перестроен, четко определяется дефект наполнения. При раке слепой кишки на рентгено­грамме (метод двойного контрастирования) выявляется утолщение стенки кишки на ограниченном участке, а при больших размерах опухоли определяется краевой дефект наполнения с изъеденными бугристыми контурами. У края дефекта наполнения складки слизистой оболочки резко обрываются. Рак восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки часто вызывает циркулярное сужение просвета кишки с характерным дефектом наполне­ния.

Из клинических проявлений ранним признаком рака является появление кровянистых выделений при акте де­фекации, что нехарактерно для болезни Крона ободочной кишки.

Наиболее достоверные данные о характере заболевания дает гистологическое исследование биопсийного материала [Левитан-М. X. и др., 1980]. Очень труден дифференциальный диагноз между бо­лезнью Крона ободочной кишки и туберкулезом той же локализации, поскольку клинические и рентгенологические признаки у них весьма сходны. Оба эти заболевания часто локализуются в илеоцекальной области и поражают как слепую кишку, так и терминальный отдел подвздош­ной кишки. Начальный период обоих заболеваний почти одинаков. На рентгенограмме отмечается неравномерное сужение слепой кишки, деформация. На рельефе слизи­стой оболочки видны мелкие просветления — полипо-видные образования, очень похожие на просветления при туберкулезе. Некоторые различия появляются при даль­нейшем развитии болезней. При болезни Крона имеется четкое отграничение пораженного участка от здорового. Стенка кишки становится ригидной, слепая кишка сужи­вается. Если в процесс вовлечена подвздошная кишка, то она превращается в узкую трубку — симптом «шнура» (Геселевич Е. С., 1968]. Язвенная и продуктивная формы туберкулеза тоже протекают с фиброзом и образованием стриктур, поэтому по мнению R. Marshak и Lindner (1972), рентгенологиче­ски провести дифференциальный диагноз не всегда уда­ется. Туберкулез илеоцекальной области наблюдается в 90% всех случаев сочетанного заболевания легких и кишечника [Левитан М. X. и др., 1980].

Колоноскопическая картина может внести некоторую ясность, так как при туберкулезе язвы имеют неправиль­ную форму и большие размеры, а при болезни Крона язвы имеют щелевидную форму. Если же к болезни Крона присоединяется банальная инфекция, то язвы могут изменить форму. Более точный диагноз может быть поставлен при биопсии.

При дифференциальной диагностике болезни Крона и ишемического колита следует учитывать, что при бо­лезни Крона чаще поражаются правые отделы толстой кишки, а при ишемическом колите — левые отделы [Левитан М. X. и др., 1981 ].

Кроме того, по данным авторов, ишемический колит чаще встречается в пожилом возрасте (80% больных старше 50 лет) у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В молодом возрасте ишемические колиты обычно наблюдаются у женщин, принимающих контрацептивные средства. Заболевание начинается остро и иногда сопровождается единичными кровотечениями из прямой кишки. Рентгенологически ишемическая стриктура проявляется концентрическим

сужением просвета со сглаженными контурами. Наблю­даются мешковидные выпячивания в ободочной кишке — «пальцевые вдавления» на рентгенограммах.

В противоположность этому при болезни Крона не наблюдается «пальцевых вдавлений», а выявляется преры­вистость поражения, слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой».

При колоноскопии в области ишемии видны язвы раз­личной формы, иногда циркулярные, полиповидные об­разования, слизистая оболочка отечная, бледная.

Наиболее четкие отличия можно получить при гистоло­гическом исследовании. При ишемическом колите при гис­тологическом исследовании обнаруживаются макрофаги, содержащие гемосидерин, а при болезни Крона — саркоид-ные гранулемы.

Достаточно трудна дифференциальная диагностика болезни Крона правой половины ободочной кишки и ап-пендикулярного инфильтрата, особенно если инфильтрат возникает подостро и клинические проявления аппенди­цита до образования инфильтрата очень скудны и стерты. В этом случае рентгенологически наблюдается краевой дефект наполнения, купол слепой кишки располагается высоко. В процесс обычно вовлечен и терминальный отдел подвздошной кишки с вдавлением и деформацией эксцентрического характера в том месте, где она сопри­касается с инфильтратом. При развитии периаппендику-лярного абсцесса рентгенологически выявляется горизон­тальный уровень жидкости. Возможен стаз и атония сле­пой кишки.

Проводя дифференциальный диагноз между болезнью Крона иабдоминальным актиномикозом, необходимо учи­тывать, что актиномикоз чаще всего развивается в слепой кишке, так как в ней происходит задержка каловых масс. На месте внедрения актиномицета через слизистую обо­лочку остается незаметный рубчик. Основной процесс развивается в стенке кишки, инфильтрат быстро распро­страняется на переднюю брюшную стенку или в забрю-шинную клетчатку. Заболевание начинается остро, с высо­кой температуры и болей в животе, которые иррадиируют в зависимости от области распространения инфильтрата. По мере абсцедирования инфильтрата формируются сви­щи, открывающиеся на поверхности кожи. Из свищей выделяется жидкий гной и крошковидные массы (скоп­ления друз). Язвы не образуются, регионарные лимфати­ческие узлы, как правило, не поражаются. Дифференциальный диагноз болезни Крона идивертикулеза не представляет больших трудностей, так как метод двойного контрастирования позволяет выявить отдельные или группы дивертикулов в виде стойкого депо контраст­ного вещества за контуром кишки. Истинный дивертикул обычно имеет правильную округлую форму, четкие и ровные края. Кроме того, в зависимости от объема воз­духа наблюдается изменчивость интенсивности и величины дивертикулярного «кольца», так как под действием возду­ха растягивается мешок дивертикула [Грачева К. П. и др., 1981].

При болезни Крона могут наблюдаться дивертикуло-подобные выпячивания. Рентгенологически они отлича­ются от истинных дивертикулов неправильной формой, шейка или не видна совсем, или значительно тоньше дивертикулярного мешка. Колоноскопическая картина дивертикулеза следующая: в сигмовидной ободочной киш­ке и других отделах ободочной кишки на фоне неизме­ненной слизистой оболочки можно видеть щелевидные или овальные отверстия в дивертикулярные мешки, из которых иногда выделяется кишечное содержимое. Значительно большие трудности в дифференциальной диагностике возникают придивертикулите. Развитие вос­палительного процесса в дивертикулах распространяется на окружающие ткани. Слизистая оболочка становится отечной, устье дивертикула деформируется и часто полно­стью закрывается. Вокруг устья отмечается венчик гипе­ремии. В связи с тем что патологический процесс чаще локализуется слева, больные жалуются на боли в левой половине живота, запор, перемежающийся с поносом, кал со слизью и с примесью крови. Температура тела повы­шена. Пальпаторно может определяться инфильтрат. Наиболее частым рентгенологическим признаком диверти-кулита является наличие поперечных густорасположенных широких складок, напоминающих частокол или палисад­ник. Поражение имеет местный и эксцентрический харак­тер, поэтому складки могут располагаться радиально по укороченной стороне стенки кишки, чаще у края прикреп­ления брыжейки. Гаустры в этом участке становятся узкими и приобретают своеобразную типичную форму «зубьев пилы» [Геселевич Е. С.,1968].

Для дифференциальной диагностики болезни Крона и дивертикулита рассчитывать на колоноскопию не приходится, так как этот метод исследования при остром дивертикулите противопоказан.

Дата добавления: 2014-12-14 ; просмотров: 592 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита

Определение лабораторных маркеров воспалительных заболеваний кишечника (антитела к Sacchаromyces cerevisiae и антитела к цитоплазме нейтрофилов), используемое для дифференциальной диагностики болезни Крона и неспецифического язвенного колита.

  • Антитела к цитоплазме нейтрофилов, IgG (с определением типа свечения)
  • Антитела к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) классов IgA
  • Антитела к цитоплазме нейтрофилов класса IgA (АНЦА)

Серологические тесты при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите, антитела к Sacchаromyces cerevisiae и антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА).

Синонимы английские

Inflammatory Bowel Disease, Serology panel, Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA, ASCAs) and Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA, ANCAs).

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) группа состояний, при которых наблюдается нарушение иммунного ответа организма на антигены собственного кишечника и/или антигены нормальной микрофлоры собственного кишечника. В результате этого в кишечнике развивается и поддерживается воспалительный процесс. Выделяют две основные нозологические формы ВЗК: болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК). Несмотря на некоторую общность патогенеза и принадлежность к одной группе болезней, НЯК и БК характеризуются разным прогнозом и разной тактикой лечения. Поэтому правильная дифференциальная диагностика двух болезней имеет принципиальное значение. Дифференциальная диагностика НЯК и БК носит комплексный характер, и, как правило, включает развернутое серологическое обследование. В настоящее время наиболее широко используются следующие маркеры:

  1. Антитела к цитоплазме нейтрофилов

Антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) – это группа антител, направленных против различных компонентов нейтрофилов. Их определяют с помощью непрямой реакции иммунофлюоресценции (РНИФ). Кроме факта наличия АНЦА большое значение имеет тип свечения. Говоря о ВЗК, однако, важно различать «типичные» и «атипичные» АНЦА.

Различают два основных типа свечения АНЦА: цитоплазматический (в этом случае говорят о наличии ц-АНЦА, или c-ANCA) и перинуклеарный (п-АНЦА, или p-ANCA). Цитоплазматический тип характеризуется зернистым, диффузным окрашиванием цитоплазмы. Показано, что основным антигеном для ц-АНЦА является протеиназа-3. «Типичный» перинуклеарный тип характеризуется гомогенным, кольцевидным окрашиванием перинуклеарной цитоплазмы. Показано, что основным антигеном для п-АНЦА является миелопероксидаза. Таким образом, ц-АНЦА и типичные п-АНЦА взаимодействуют преимущественно с цитоплазматическими антигенами. Указанные типы АНЦА – это хорошо известные маркеры первичных васкулитов.

Существует также третий тип свечения АНЦА, называемый «атипичным» перинуклеарным типом. Этот тип характеризуется неоднородным, широким, кольцевидным свечением периферической части ядра с множественными внутриклеточными включениями. Таким образом, в отличие от ц-АНЦА и типичных п-АНЦА, атипичные п-АНЦА взаимодействуют преимущественно с ядерными, а не с цитоплазматическими антигенами. Какой-либо специфический антиген для атипичных п-АНЦА, однако, до сих пор не найден.

Следует помнить, что клиническое значение атипичных п-АНЦА отличается от типичных п-АНЦА. Говоря о п-АНЦА при ВЗК (особенно при НЯК), имеют в виду именно атипичные п-АНЦА (но не типичные п-АНЦА). Часто эти антитела путают.

Так как антиген для атипичных п-АНЦА не выявлен, РНИФ остается единственным способом их выявления. Для сравнения: после того как было установлено, что в большинстве случаев антигеном для типичных п-АНЦА является миелопероксидаза, были разработаны более точные тест-системы на основе иммуноферментного анализа (ИФА). Сегодня ИФА является обязательным подтверждающим тестом при выявлении типичных п-АНЦА. В случае же с атипичными п-АНЦА такого подтверждающего теста нет.

Атипичные п-АНЦА обнаруживаются в крови 40-80% пациентов с НЯК и 5-25% пациентов с БК. Эти антитела также могут быть выявлены при других видах колита (например, эозинофильном и коллагенозном колите), других аутоиммунных заболеваниях (например, при первичном склерозирующем холангите — до 88%, и аутоиммунном гепатите I типа — до 81%). У здоровых людей атипичные п-АНЦА встречаются редко (1-3%).

  1. Антитела к Sacchаromyces cerevisiae

Антитела к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) – антитела, направленные преимущественно против фосфопептидоманнана (компонента клеточной стенки, включающего маннозу) пекарских дрожжевых грибов Sacchаromyces cerevisiae. Манноза входит в состав не только пекарских дрожжевых грибов, но также и некоторых микобактерий и других микроорганизмов (например, дрожжеподобных Candida albicans). До сих пор патофизиологическая роль ASCA не до конца ясна.

Чаще ASCA обнаруживаются у пациентов с БК (50-80% случаев), чем у пациентов с НЯК (2-14%). Распространенность ASCA гораздо выше среди пациентов со спорадическими случаями БК и в семьях только с БК (63%), чем в семьях с БК и НЯК (около 33%).

По структуре ASCA относятся к иммуноглобулинам IgG и IgA классов. Приблизительно у 2/3 пациентов с БК и положительным результатом ASCA IgG также определяются ASCA IgA. До 20% пациентов с БК имеют только ASCA IgA, что объясняет необходимость исследовать оба класса антител.

ASCA также могут быть выявлены при других аутоиммунных заболеваниях (например, при аутоиммунном гепатите – до 20%, болезни Бехчета, первичном билиарном циррозе) и других заболеваниях кишечника (например, при целиакии). У здоровых людей ASCA встречаются редко (1-7%).

Из-за недостаточно высокой чувствительности и специфичности диагностическая роль отдельных тестов п-АНЦА и ASCA несколько ограничена. Большее значение имеет комбинация этих тестов. Результат ASCA + /атипичные п-АНЦА — более характерен для БК, в то время как результат ASCA — /атипичные п-АНЦА + — для НЯК.

В нескольких исследованиях показано, что комбинация двух тестов позволяет различить НЯК и БК с чувствительностью 30-64% и специфичностью более 90%. Следует отметить, что отрицательный результат каждого теста в отдельности или в комбинации не позволяет полностью исключить ВЗК. Также наличие указанных антител в отдельности или в комбинации не позволяет со 100% уверенностью подтвердить диагноз ВЗК. Результат этого комплексного анализа оценивают с учетом всех значимых клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Для чего используется исследование?

  • Для дифференциальной диагностики болезни Крона и неспецифического язвенного колита.

Когда назначается исследование?

  • При наличии симптомов воспалительного заболевания кишечника (ВЗК): диареи с примесью крови или слизи/констипации, боли в области живота, тенезмов, тошноты и рвоты, потери веса, лихорадки, анемии;
  • при обследовании пациента с отягощенным наследственным анамнезом по болезни Крона или неспецифическому язвенному колиту.

Что означают результаты?

Антитела к цитоплазме нейтрофилов, IgG (с определением типа свечения)

Результат: не обнаружено.

Антитела к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) классов IgA

Антитела к цитоплазме нейтрофилов класса IgA (АНЦА)

ASCA — /атипичные п-АНЦА +

Что может влиять на результат?

  • ASCA чаще выявляются в спорадических случаях болезни Крона или в семьях только с БК и реже в семьях с БК и НЯК.



  • ASCA могут быть выявлены у 1-7% здоровых людей, атипичные п-АНЦА – у 1-3%;
  • результат исследования следует оценивать с учетом анамнестических, лабораторных и инструментальных данных.

[02-007] Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

[02-001] Анализ кала на скрытую кровь

[06-182] С-реактивный белок, количественно (метод с нормальной чувствительностью)

[13-071] Диагностика воспалительных заболеваний кишечника (антитела к бокаловидным клеткам кишечника и протокам поджелудочной железы)

Кто назначает исследование?

Гастроэнтеролог, врач общей практики, педиатр.

Литература

  1. Papp M, Norman GL, Altorjay I, Lakatos PL. Utility of serological markers in inflammatory bowel diseases: gadget or magic? World J Gastroenterol. 2007 Apr 14;13(14):2028-36.
  2. Iskandar HN, Ciorba MA. Biomarkers in inflammatory bowel disease: current practices and recent advances. Transl Res. 2012 Apr;159(4):313-25.
  3. Lewis JD. The utility of biomarkers in the diagnosis and therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2011 May;140(6):1817-1826.e2.

Алгоритм дифференциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона у детей на разных этапах медицинской помощи (на основе математической оценки клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных)

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) – воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). Имея много общего, они считаются отдельными нозологиями [1–7]. Несмотря на общность ЯК и БК по клиническим проявлениям, характеризующимся наличием диареи, ректальных кровотечений, болей в животе, обменных нарушений, и схожесть патогенетических механизмов, необходимо проводить дифференциальную диагностику данных заболеваний. Это обусловлено разными терапевтическими алгоритмами и принципиально отличными показаниями к хирургическому лечению. В литературе широко обсуждается вопрос о дифференциальной диагностике ВЗК, предлагаются все новые и новые методики, однако до настоящего времени эта проблема все еще не решена [8–11].

ВЗК, особенно БК, относятся к числу тех заболеваний, своевременное распознавание которых нередко вызывает у практических врачей значительные трудности. У многих пациентов с момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза проходит длительное время. Этот период, по данным европейских и американских исследований, составляет в среднем 9–16 мес., у детей моложе 10 лет – 22 мес.; по данным отечественных наблюдений – 5–7 лет [12–15].

В последнее время все чаще на помощь практикующему врачу приходят математические методы анализа, математическое моделирование патологических процессов [16, 17]. Для использования врачами выявленных признаков ЯК и БК необходимо определить их информативность (Инф) и диагностическую значимость. С этой целью при обследовании 354 детей с ВЗК (277 с ЯК и 95 с БК) нами была применена методика Кульбака, были составлены диагностические и прогностические таблицы заболеваний, а также использована последовательная диагностическая процедура, предложенная А.А. Генкиным и Е.В. Гублером [18]. Алгоритм дифференциальной диагностики заключается в этапности применения полученных данных: от амбулаторно-поликлинической службы до специализированных стационаров.

Первым этапом является амбулаторно-поликлиническое звено. Врач, собирая анамнез заболевания и оценивая жалобы со слов пациента или его родителей, а также имея на руках результаты клинических и биохимических анализов, на основании таблицы 1 подсчитывает диагностические коэффициенты (ДК) признаков в порядке снижающейся Инф. При этом ДК со знаком «+» свидетельствуют с большей долей вероятности о ЯК, со знаком «-» – о наличии БК.

Самым высоким уровнем Инф обладает характеристика манифестации болезни (Инф=11,1). Если первым проявлением заболевания были диарея и дизентериеподобное начало, то ДК в этом случае составляет «6,2» и «7,9», а если боли в животе, то «-7,8».

В связи с этим очевидным является высокая Инф такого показателя, как профиль стационара, в который впервые обратился пациент (Инф=5). Так, при первичном обращении в инфекционную больницу больше данных за то, что у пациента ЯК (ДК=6). Если ребенок сначала был госпитализирован в хирургию или ему вызывали скорую помощь для исключения острой абдоминальной патологии, то складывается впечатление о манифестации БК (ДК=-6).

Следующим по Инф признаком является характер абдоминального синдрома (Инф=2): небольшая боль, чаще связанная с дефекацией, имеет ДК, равный «+8», тогда как интенсивный абдоминальный синдром, имитирующий картину острого живота, – «-3,3». Кратность стула также имеет немаловажное значение для дифференциальной диагностики (Инф=1,7): чем она выше, тем более вероятно наличие у ребенка ЯК, при БК иногда наблюдаются даже запоры (ДК=-5,4).

Из анализов периферической крови наиболее информативной является скорость оседания эритроцитов (Инф=1,6). Характерно, что при БК, особенно ее тонкокишечной локализации, а также за счет сегментарности поражения она может быть в норме (ДК=–2,2), тогда как умеренное повышение СОЭ практически всегда встречается при ЯК (ДК=4,6), а очень высокие ее показатели чаще сопровождают протяженную форму БК (ДК=-6).

Внекишечные проявления ВЗК (Инф=1,4): при ЯК, по нашим данным, наиболее часто поражаются печень (ДК=5,2), почки (ДК=3,7), реже – поджелудочная железа (ДК=1,1), тогда как при БК – глаза (ДК=-5), суставы (ДК=-4) и кожа (ДК=-2,3).

Интересно, что анемия легкой степени тяжести имеет ДК «+2,7», а средней степени тяжести – «-5,5». При ЯК снижение уровня гемоглобина возникает в основном за счет потери крови во время дефекации, тогда как при БК анемия возникает в результате множества причин, в большей степени – из-за дефицитных состояний, связанных с поражением тонкой кишки.

Признак консистенции кала коррелирует с симптомом кратности стула, имея при этом Инф, равную 0,9: при БК чаще бывает оформленный кал (ДК=-5,2). Симптом гемоколита (Инф=0,6) имеет наиболее яркую картину при ЯК (ДК=2,7) и обусловлен, в первую очередь, тотальным эрозивно-язвенным поражением толстой кишки и наличием контактной кровоточивости слизистой.

Таким образом, анализируя клинико-лабораторные признаки болезни и складывая их ДК согласно снижающейся Инф, при достижении порога «+13» с достоверностью 95% можно говорить о ЯК, «-13» – о БК. Если тот или иной диагностический порог не достигнут, то диагноз только на основании клинико-лабораторных данных остается сомнительным и требует уточнения другими методами. Общая Инф дифференциально-диагностической таблицы на этом этапе составляет 26,1.

Следующим этапом диагностики является специализированный стационар, где врач может оценить такие результаты инструментального обследования, как эндоскопическое исследование (колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеокапсульная эндоскопия), эхографию кишечника. Данные эндоскопического исследования ЖКТ представлены в виде дифференциально-диагностической таблицы 2. Наиболее важным в плане дифференциальной диагностики является признак, характеризующий внешний вид толстой кишки при колоноскопии, с Инф, равной 10. При условии наличия стриктуры просвета ДК равен «-8» в пользу БК, если отмечается сглаженность гаустр и сфинктеров, а толстая кишка принимает вид трубы, этот признак свидетельствует о ЯК с ДК «8».

Следующим по значимости признаком является характеристика дефектов слизистой оболочки (СО). Наличие эрозий, поверхностных язв и эрозивно-язвенных полей с разным уровнем ДК свидетельствует о ЯК; язвы линейной формы, пересекающие гаустры, афтоидного типа, чередование язв и выбухания слизистой по типу «булыжной мостовой» – в пользу БК. Наличие или отсутствие контактной кровоточивости СО толстой кишки – важная характеристика для дифференциальной диагностики ВЗК (Инф=7,9). При положительном ответе ДК составляет «9» в пользу ЯК, при отрицательном – «-8» в пользу БК.

Локализация воспалительного процесса (Инф=7,5) может быть оценена по данным колоноскопии, эзофагогастродуоденоскопии, видеокапсульной эндоскопии и во многом определяет нозологическую форму ВЗК. Известно, что ЯК – это поражение толстой кишки, а при БК в воспалительный процесс может вовлекаться любой отдел ЖКТ – от языка до ануса. Тотальное поражение толстой кишки свидетельствует с большей долей вероятности о ЯК (ДК=7); поражение ануса и анального канала (ДК=-9), верхнего отдела пищеварительного тракта (ДК=-8), терминального отдела подвздошной кишки (ДК=-7), сегментарность поражения (ДК=-8) – с большей вероятностью о БК.

Таким образом, суммируя эндоскопические признаки по принципу от наиболее информативного к менее значимому, при достижении суммы «+13» с вероятностью 95% диагностируется ЯК, «-13» – БК. Полученный промежуточный вариант не позволяет отнести ВЗК к определенной нозологии и требует дальнейшей дополнительной информации. Общая Инф эндоскопической дифференциально-диагностической таблицы составляет 46,4, что значительно выше Инф аналогичной таблицы, основанной на клинических данных.

Эндоскопическое исследование позволяет оценить СО кишечника изнутри, однако в связи с тем, что БК поражает всю стенку кишки, для дифференциальной диагностики ВЗК очень важным методом является УЗИ (табл. 3).

Таблица по данным УЗИ толстой кишки позволяет оценить такие характеристики, как наличие или отсутствие стриктуры (Инф=11) не только по сужению просвета, что может возникнуть рефлекторно или в ответ на воспаление, но и по наличию престенотического расширения, изменению структуры кишечной стенки. ДК в этом случае составляет «-10» в пользу БК. По УЗИ также можно судить о протяженности процесса (Инф=9), при этом сегментарность поражения свидетельствует в пользу БК (ДК=-8). Этот метод позволяет определить распространение имеющихся язв (Инф=8,8), при глубоко проникающих дефектах ДК составляет «-7,5».

Дополнительным и также высокоинформативным ультразвуковым признаком является характеристика кишечной стенки (Инф=8), которую другим методом оценить трудно. При ЯК ввиду непрерывного тотального поражения толстой кишки утолщение стенки циркулярное (ДК=7), тогда как при БК – ассиметричное ввиду локальности процесса (ДК=-7). Из-за особенностей воспалительного процесса при этих двух нозологических формах также отличается и протяженность сужения кишки при его наличии (Инф=7,7). При ЯК у детей чаще всего воспалительный процесс имеет равномерное распространение и визуализируется на значительном протяжении (ДК=7,5), при БК – сегментарный (ДК=-7,5). Кроме того, при помощи УЗИ можно оценить и характер слизистой по внутреннему контуру, измерить толщину стенки, а также, что немаловажно, описать состояние серозной оболочки по наружному контуру кишки, охарактеризовать регионарные лимфатические узлы и близлежащую брыжейку.

Таким образом, суммировав полученные ДК, можно с вероятностью 95% судить о наличии у пациента ЯК или БК. При сомнительном результате (>-13 Литература

  1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. 527 с.
  2. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь: Триада, 2002. 128 с.
  3. Рачкова Н.С., Хавкин А.И. Воспалительные заболевания кишечника. Проблемы дифференциальной диагностики и лечения // Детская гастроэнтерология и нутрициология. 2006. Т. 14. № 3. С. 154–159.
  4. Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика и лечение. М.: Миклош. 2004. 88 с.
  5. Stange E.F., Travis S.P., Vermeire S. et al. European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: definitions and diagnosis / // J. Crohns Colitis. 2008. Vol. 2. P. 1–23.
  6. Griffiths A.M., Hugot J.P. Crohn’s disease // Pediatric Gastrointestinal Disease. 4th ed. 2004. P. 789–824.
  7. Kornbluth A., Sachar D. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Ulcerative colitis Practice Guidelines in Adults American College of Gastroenterology // Am. J. Gastroenterology. 2010. Vol. 105. P. 501–523.
  8. Беренс Р., Будерус Ш. Болезнь Крона и язвенный колит у детей и подростков. Dr. Falk Pharma Gmbh, 2005. 48 с.
  9. Шумилов П.В. Патогенетические факторы развития и течения болезни Крона и неспецифического язвенного колита у детей: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2010. 50 с.
  10. Федулова Э.Н., Гордецов А.С., Тутина О.А., Лебедев А.В. Способ дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита и болезни Крона у детей. Патент № 2366956 РФ, МПК G01N 33/52. Нижегородский НИИ гастроэнтерологии Росмедтехнологий. № 2007126007/15. Заяв. 09.07.2007. Опубл. 10.09.2009. Бюл. № 25.
  11. Федулова Э.Н., Шабунина Е.И., Гордецов А.С., Лебедев А.В. Новый подход к дифференциальной диагностике болезни Крона и язвенного колита у детей // Вестник Северо-Западного государственного университета им. И.И. Мечникова. 2013. № 1. С. 84–87.
  12. Reese G.E., Constantinides V.A., Simillis C. et al. Diagnostic precision of anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies and perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 2410–2422.
  13. De Bie C.I., Burderus S., Sandhu B.K. et al. Diagnostic worlup of paediatric patients with inflammatory bowel disease in Europe: results of a 5-year audit of the EUROKIDS registry // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012. Vol. 54. P. 374–380.
  14. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Болезнь Крона. М.: Медицина, 2007. 184 с.
  15. Мазанкова Л.Н., Халиф И.Л., Водилова О.В. Болезнь Крона у детей: принципы диагностики и лечения / М.: МЕДпресс-информ. 2008. 96 с.
  16. Федулова Э.Н., Гордецов А.С., Федорова О.В., Коркоташвили Л.В., Тутина О.А. Использование математической модели инфракрасной спектроскопии сыворотки крови в дифференциальной диагностике язвенного колита и болезни Крона у детей // Вестник РАМН. 2013. №12. С. 44–48.
  17. Языкова А.Б., Коркоташвили Л.В., Колесов С.А., Федулова Э.Н., Федорова О.В. Применение математического и статистического подхода при изучении отдельных метаболитов у детей с воспалительными заболеваниями кишечника: построение модели полиноминальной регрессии // Врач-аспирант. 2012. № 3-4 (52). С. 563–571.
  18. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. М.: Медицина, 1990. 296 с.

Только для зарегистрированных пользователей

Трудности дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита и болезни крона в клинической практике. Собственное наблюдение Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Хрулёва Н. С., Боровков Н. Н.

В статье приводятся общероссийские статистические данные о частоте НЯК и БК, представлен клинический случай, отражающий трудности дифференциальной диагностики НЯК и БК.The all-Russian frequency data of ulcerative colitis and Crohn’s disease are resulted in the article, the case report reflecting the difficulties of differential diagnostics of ulcerative colitis and Crohn’s disease is presented.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Хрулёва Н.С., Боровков Н.Н.,

Текст научной работы на тему «Трудности дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита и болезни крона в клинической практике. Собственное наблюдение»

н.с. Хрулёва*, н.н. Боровков

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», кафедра госпитальной терапии

трудности дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита и болезни крона в клинической практике. собственное наблюдение

В статье приводятся общероссийские статистические данные о частоте НЯК и БК, представлен клинический случай, отражающий трудности дифференциальной диагностики НЯК и БК.

Ключевые слова: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дифференциальная диагностика. Abstract

The all-Russian frequency data of ulcerative colitis and Crohn’s disease are resulted in the article, the case report reflecting the difficulties of differential diagnostics of ulcerative colitis and Crohn’s disease is presented. Key words: ulcerative colitis, Crohn’s disease, differential diagnostics.

ЯК — язвенный колит, НЯК — неспецифический язвенный колит, БК — болезнь Крона, ПСХ — первичный склерозирующий холан-гит, ФКС — фиброколоноскопия

Судя по статистике, частота НЯК в России составляет 20 на 100 тыс. населения, а БК 3,5 на 100 тыс. [1]. Пик заболеваемости приходится на население в возрасте 20-40 лет. Однако за последние годы стала прослеживаться тенденция к их манифестации в более поздние сроки [2].

Дифференциальная диагностика НЯК и БК в типичных случаях особых затруднений не представляет, однако при нехарактерной клинической картине появляются сложности. Этому способствуют и такие общие начальные клинические проявления, как боли в нижних отделах живота, диарея, тенезмы, ге-матохезия, лихорадка, похудение. Присоединение внекишечных проявлений заболеваний ещё более затрудняет диагностику. По мнению О.С. Шифри-на [2], при НЯК и БК не существует ни одного клинического, рентгенологического, эндоскопического или другого признака, однозначно патогномонич-ного для какого-либо из этих заболеваний. В итоге в 10-15% случаев невозможно провести достоверное разграничение заболеваний [3]. Эти клинические случаи выделяются в группу недифференцированного колита [2]. В качестве примера приводим собственное наблюдение из практики.

* Контакты. E-mail: natalynnov_82mail.ru. Телефон: (831) 438-92-27

Пример из практики

Больной Н, 48 лет, житель Нижегородской области, поступил 04.10.2011 г. в отделение гастроэнтерологии Нижегородской областной клинической больницы с жалобами на общую слабость, озноб (температура тела 39,50С), ноющие боли в правом подреберье и по ходу толстого кишечника, стул до 17 раз в сутки с большой примесью крови, сопровождающийся болями в прямой кишке. Указанные жалобы появились впервые около четырёх недель назад и медленно прогрессировали. Инфекционный генез диареи был исключен в ЛПУ по месту жительства.

В анамнезе у больного в течение двух лет установлен диагноз ПСХ, в связи с которым он неоднократно лечился стационарно и постоянно принимал урсодезоксихолевую кислоту (1000 мг/сут) с положительным эффектом. Во время одной из госпитализаций по поводу холангита была проведена ФКС. Слизистая толстой кишки оказалась изменена. Высказано предположение о возможности начальных проявлений ЯК. Но т.к. клиника этого заболевания полностью отсутствовала, предположение осталось без внимания.

В ходе настоящей госпитализации, принимая во внимание, частую ассоциацию ПСХ с ЯК (до 75%), было высказано мнение о возможном наличии у данного пациента ЯК. При

Архивъ внутренней медицины*№5(13)«2013

БОЛЕЗНЬ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

поступлении состояние больного расценено как тяжёлое. Кожные покровы обычной окраски. Язык суховат, обложен серым налётом, со стороны слизистой полости рта признаки афтозного стоматита. Частота дыхания — 16 в мин. При аускультации лёгких дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушённые, ритмичные. Обращала внимание лабильность пульса (в положении стоя — 88, лёжа 79 в мин). Живот незначительно вздут. При пальпации мягкий во всех отделах. Печень выступала из-под рёберной дуги на 1,5 см. Край безболезненный. Выраженная болезненность в точке желчного пузыря. При пальпации правой подвзошной области определяется спазмиро-ванный кишечник.

Частота стула за сутки до 15 раз. Обильная примесь крови в виде свежей и её сгустков. В связи с наличием клиники кишечного кровотечения проведение экстренной ФСК для уточнения диагноза решено было отложить до улучшения состояния больного. Спустя 10 дней с момента госпитализации проведение ФКС стало возможным. Выписка из протокола эндоскопического исследования: «Аппарат проведён до середины поперечно-ободочной кишки, где на её стенках и в просвете свежая кровь. Рельеф слизистой мелкобугристый. В прямой кишке и нижней трети сигмы отдельно расположенные и сливные средне-глубокие язвы с грануляциями и утолщенными краями имеют продольную направленность на фоне бледной слизистой с сохраненным сосудистым рисунком. Взята биопсия из язв. В средней трети сигмы слизистая бледно-розовая с деформированным сосудистым рисунком, тонус кишки сохранён, гаустрация равномерная. В верхней трети сигмы и нисходящей ободочной кишке также язвы с грануляциями и гиперплазиями на неизмененном фоне. Взята множественная биопсия». Заключение: эндоскопически больше данных за БК, язвенную стадию. Нельзя исключить наличие анальной трещины.

В тот же день выполнена ректороманоскопия. Заключение: больше данных за обострение ЯК.

Результаты гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки сигмовидной, прямой и нисходящей ободочной кишок: «на фоне большого количества нейтрофильных лейкоцитов — пролиферация клеток железистого эпителия без его атипии». Данное гистологическое заключение не позволило окончательно поставить диагноз. Вопрос: «ЯК или БК у данного пациента?» — остался открытым.

При проведении УЗИ органов брюшной полости констатированы диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Умеренная гепатоспленомегалия. Признаки хронического бескаменного холецистита. Гипотония и деформация желчного пузыря. В соответствии с наличием ПСХ и признаков холестаза констатирован высокий уровень ферментов: щелочной фосфатазы — 624 Е/л, гамма-глутамилтранспептидазы — 436 Е/л.

С учётом сложившейся ситуации, тяжести состояния больного и роли аутоиммунного компонента в патогенезе ЯК и БК назначена следующая терапия: преднизолон в/в капельно 120 мг в сут в течение 5 дней, затем пред-низолон в табл. 60 мг/сут в течение 3 сут. В связи с сохранением клиники добавлен азатиоприн 150 мг/сут, и пациент вновь переведён на парентеральное введение преднизолона в суточной дозе 120 мг. В качестве противовоспалительного и антимикробного средства — месакол (месалазин) 3,2 г/сут, антибактериальные препараты (метрогил, цефалоспориновые антибиотики). Проводилась гемостатическая, дезинтосикационная, гепатопро-текторная терапия, парентерально препаратами железа.

На фоне проводимого лечения тем не менее сохранялся субфебрилитет. Частота стула уменьшилась до 5 раз в сутки,

Картина ободочной кишки при фиброколоноскопии

однако продолжали беспокоить выраженные разлитые боли в животе. В стуле по-прежнему оставалась существенная примесь свежей крови. Гемоглобин крови, несмотря на терапию, снизился с 134 г/л при госпитализации до 92 г/л за 10 дней пребывания в клинике. Возрос лейкоцитоз крови до 19,1*109/л.

По данным УЗИ кишечника, спустя неделю от момента госпитализации констатированы воспалительные изменения стенки всех отделов ободочной кишки с наличием язвенных дефектов, выпот в брюшной полости.

Путём консилиума с хирургами принято решение о хирургическом лечении больного. Осуществлён перевод в проктоло-гическое отделение. 26.10.2011 выполнены колопроктэктомия, илеостомия. Согласно описанию в операционном протоколе: «Толстая кишка мясистая, отёчная. Серозная оболочка синюшно-багрового цвета, стенка кишки утолщена, инфильтрирована. Подвздошная кишка внешне не изменена. На разрезе в области инфильтратов слизистая изменена по типу «булыжной мостовой» с наличием язв, покрыты фибрином». Для гистологического исследования были взяты участки толстой, подвздошной и прямой кишок. В морфологическом заключении: по препарату из прямой кишки отмечены «множественные линейные продольные язвы длиной до 4 см, шириной до 1,8 см. Вся слизистая со сглаженной складчатостью, розоватая». При исследовании макропрепарата из толстой кишки — «слизистая с множественными изъязвлениями: продольными и поперечными, неправильной формы, с возвышающимися краями. Имеются участки обширного изъязвления на протяжении 11 см». Микроскопически — в материале «множественные язвенные дефекты слизистой толстой кишки с формированием грануляционной ткани и наличием клеточного детрита, с распространением под-острого и острого воспаления в мышечный слой. Тонкая кишка «с явлениями отёка, стазом сосудов подслизистого слоя, на серозе обильная лейкоцитарная инфильтрация». В границах резекции тонкой и толстой кишок — эрозивных изменений

слизистой нет. Заключение: гистологическая картина соответствует НЯК.

С учётом результатов гистологического исследования установлен окончательный диагноз: НЯК с тотальным поражением толстого кишечника, тяжёлого течения, в фазе обострения. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия (цефатриаксон, амикацин, метрогил), детоксицирующая инфузионная терапия, уход за послеоперационной раной, регулярные перевязки. Пациент был выписан для завершения лечения по месту жительства в удовлетворительном состоянии.

Данное наблюдение ещё раз подчеркивает сложность дифференциальной диагностики двух воспалительных заболеваний кишечника — НЯК и БК при их атипич-ности и общности клинических проявлений. Трудности возникают, даже несмотря на применение дополнительных методов исследования. Выбор правильной тактики лечения в этом случае — необходимый компонент успеха ведения больных. -®

1. Хавкин А.И., Рачкова Н.С. Воспалительные заболевания кишечника. Проблемы дифференциальной диагностики и лечения // Российский медицинский журнал, 2006. — Т. № 14, № 6.

2. Шифрин О.С. Язвенный колит.// В кн.: Гастроэтерология. «Гоэ-тар — Медиа», М., 2011. С. 148-162.

3. Lee D.S. The role of endoscopy in inflammatory bowel disease. Medscape Gastroenterology Journal. 3(5). 2011.

Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.

симптомы, синдромы и диагностические пробы. новый энциклопедический справочник

Под ред. А.Н. Смирнова 3-е издание. 348 стр. Издательство «Перо», Москва

В Справочной библиотеке врача общей практики вышел новый энциклопедический справочник «Симптомы, синдромы и диагностические пробы». В справочнике приведено более 4500 наименований симптомов и синдромов по всем разделам клинической медицины с кратким описанием, в т.ч. новейшие синдромы, выделены ранние признаки

опухолей, болезней сердечной мышцы, кишечника, эндокринная патология и др. Издание также содержит много полезной информации по болезням кожи, офтальмологии, ЛОР-патологии, по медицинской генетике. Приведён современный перечень фобий, а также маний, обусловленных компьютеризацией, азартными играми. Компактно даны диагностические пробы — предрасположение к ишемической болезни сердца, сахарному диабету, ожирению; для оценки состояния нервной системы. Это те пробы, которые проводятся у постели больного либо требуют минимального лабораторного обеспечения. Издание предназначено для врачей общей практики, семейных врачей, интернов, студентов медицинских вузов.

Язвенный колит неуточненный (K51.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Международная выставка по здравоохранению

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

Примечание. Термин «неспецифический язвенный колит», отражающий не только клиническую сущность заболевания, но и идиопатический характер воспаления слизистой оболочки кишки, применяют только в отечественной литературе. В иностранной литературе для обозначения данного заболевания используют термин «язвенный колит». Вместе с тем, следует отметить, что язвенный характер поражения слизистой оболочки толстой кишки, подчеркнутый в названии заболевания, не является обязательным условием для постановки подобного диагноза.

Классификация

С целью правильной клинической интерпретации и разработки оптимальной программы лечения конкретного пациента, каждый клинический случай заболевания следует оценивать по локализации и протяженности воспалительного процесса в толстой кишке, характеру течения и тяжести обострения заболевания.

Классификация неспецифического язвенного колита по распространенности поражения:

Симптомы Легкий Среднетяжелый Тяжелый
Частота стула в сутки ≤ 4 4-6 >6
Примесь крови в стуле Незначительная Умеренная Значительная
Лихорадка Отсутствует Субфебрильная Фебрильная
Тахикардия Отсутствует ≤ 90 в минуту >90 в минуту
Уровень гемоглобина >110 г/л 90-100 г/л
СОЭ ≤ 30 30-35 >35 мм/ч
Лейкоцитоз Незначительный Умеренный Выраженный со сдвигом формулы
Похудание Отсутствует Незначительное Значительное
Симптомы мальабсорбции Отсутствуют Незначительные Выраженные

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Возраст: преимущественно от 10 до 65 лет

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.7

Данные о частоте воспалительных заболеваний кишечника варьируют в широких пределах. В среднем ежегодно выявляют от 7 до 15 новых случаев неспецифического язвенного колита на 100 000 населения. По разным данным, заболеваемость составляет от 150 до 250 на 100000 населения.

Заболевание наиболее распространено в странах Северной Европы, США и Канаде. В России заболеваемость язвенным колитом составляет 2-3 случая на 100 тыс. жителей, что существенно ниже, чем в других странах Европы и в США. В связи с улучшением диагностических возможностей, в последнее время отмечается значительное увеличение частоты регистрации НЯК.

Соотношение мужчин и женщин среди заболевших составляет 1,4:1 соответственно.

Распространенность НЯК, помимо места проживания, связана также с расовым и этническим характером населения. Например, среди афроамериканского населения США заболеваемость ниже, чем у белого населения страны, а распространенность НЯК среди евреев-ашкенази более чем в 3 раза выше по сравнению с прочим населением стран Европы и Америки.

Язвенный колит диагностируется в среднем в 3 раза чаще, чем болезнь Крона.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Основная масса больных НЯК предъявляет жалобы на наличие крови в кале — гематохезию, характер которой может меняться в зависимости от локализации воспалительного процесса в кишке. При дистальных поражениях толстой кишки (проктите) кровь чаще покрывает поверхность кала, а для более проксимальных поражений толстой кишки характерно смешение кала и крови. Данный признак имеет относительную значимость для приблизительной топической оценки поражения.

При высокой активности воспалительного процесса, прежде всего в прямой кишке, у больных появляются ложные позывы — тенезмы Тенезмы — ложные болезненные позывы к дефекации, например при проктите, дизентерии
. Нередко они мучительные и астенизирующие Астенизация — повышенная утомляемость, истощаемость, ослабление или утрата способности к продолжительному физическому или умственному напряжению человеческого организма
больного.

При НЯК отмечаются менее выраженные боли (по сравнению, например, с болезнью Крона), которые локализуются чаще всего в левой подвздошной области. В случае тотального поражения толстой кишки боли могут иметь диффузный характер.
У больных с тяжелыми формами НЯК наблюдается похудание, хотя данный признак считают более характерным для болезни Крона.

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника могут присутствовать как при НЯК, так и при болезни Крона. Внекишечные проявления могут быть связаны с основным процессом в кишечнике, а также выступать как побочный эффект лечения или появляться в результате сочетания случайных факторов. Частота внекишечных поражений, по данным различных авторов, варьирует от 5 до 20%. Подобные проявления обычно сочетаются с наиболее тяжелыми формами заболеваний.

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника могут предшествовать развитию клинически выраженных кишечных симптомов и в определенные периоды заболевания выступать на первый план. Это вызывает определенные диагностические трудности в правильной клинической интерпретации подобных изменений. Требуется умение выявить связь между внекишечными проявлениями и минимально выраженными изменениями кишки.

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника

1. Связанные с активностью процесса в кишечнике:

1.1 Кожные изменения часто встречаются при активных формах. При данных поражениях аутоиммунные комплексы оседают в глубоких слоях дермы и обуславливают развитие гиперергической (чрезмерной) реакции и воспаления.

Проблемы диагностики и классификации болезни Крона

Болезнь Крона — это пожизненное и хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника, потенциально влияющее на любую часть желудочно-кишечного тракта от рта до ануса. Подобно неспецифическому язвенному колиту, другому основному воспалительному заболеванию кишечника, болезнь Крона чаще всего проявляется во втором и третьем десятилетии, но начало заболевания может происходить в любом возрасте. У 25% всех пациентов болезнь Крона начинается до 18 лет.

Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит являются наиболее часто диагностируемыми воспалительными заболеваниями кишечника. Хотя точный этиопатогенез болезни Крона до конца не определён, было выявлено несколько иммунологических, генетических и экологических факторов, способствующих заболеванию. Основная причина, по всей видимости, относится к дисбалансу между толерантностью к комменсальной кишечной микробиоте, пищевым антигенам и иммунным ответам на патогены. Таким образом, воспаление слизистой оболочки, наблюдаемое при болезни Крона, запускается у генетически предрасположенных людей с помощью нерегулярных врожденных и адаптивных иммунных реакций.

В последнее время в метаанализе исследований ассоциации генома количество локусов риска для воспалительных заболеваний кишечника было увеличено до 163; из которых 110 связаны как с болезнью Крона, так и с язвенным колитом. Среди наиболее важных генов восприимчивости для болезни Крона — рецептор NOD2, гены аутофагии ATG16L1 и IRGM и транскрипционный фактор XBP1. Кроме того, было показано, что мутации в IL-10 и в рецепторе IL-10 вызывают моногенетическое воспаление кишечника с тяжелым трудноразрешимым энтероколитом у младенцев.

Из-за роста заболеваемости в промышленно развитых странах считается, что факторы окружающей среды, такие как западная диета, способствуют развитию болезней. Исследования взаимодействия микробиоты кишечника выявили корреляцию между ответами на микобактериальные инфекции и восприимчивость человека к воспалению кишечника. Также предполагается, что аутоиммунитет является еще одним важным фактором патогенеза.

Диагностические критерии

Болезнь Крона — это, в основном, клинический диагноз, основанный на истории болезни пациента и его исследовании и подтвержденный лабораторными, серологическими, рентгенологическими, эндоскопическими и гистологическими данными. Никаких патогномоничных (характерных) маркеров для болезни Крона не существует, поскольку любые данные (например, гранулемы в биопсии) также могут быть обнаружены при других заболеваниях.

Наиболее важные диагностические критерии болезни Крона.

Симптомы — должны присутствовать в течение 4-6 недель

Диарея с кровью и/или слизью
Ночная диарея
Явное или скрытое ректальное кровотечение
Боль в животе
Потеря веса
Задержка полового созревания, задержка роста (у детей и подростков)
Семейная история воспалительных заболеваний кишечника (родственники первой степени у пациентов с болезнью Крона имеют 10-15-кратный риск возникновения заболевания)
Симптомы, вызывающие подозрение на внеуниверсальные проявления болезни Крона (суставы, глаза, кожа)

Абдоминальные массы — пальпируемые образования в брюшной полости ( возможная илеоцекальная инфильтрация или абсцесс)
Перианальные заболевания (трещины, фистулы, абсцессы)
Афтозный стоматит
Орофациальный гранулематоз
Внеуниверсальные признаки (боль в суставах, отек, покраснение или жесткость, узловатая эритема, покраснение глаз). Экстрагинальные проявления, такие как: периферический артрит, анкилозирующий спондилит, увеит и узловатая эритема, выявляются почти у половины пациентов.

Повышенный С-реактивный белок
Повышенная скорость оседания эритроцитов
малокровие
Дефицит железа (низкий ферритин)
Дефицит витамина В12
Тромбоцитоз
Гипоальбуминемия
Повышенный фекальный кальпротектин
Антитела к пекарским дрожжам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) (антитела к сахаромицетам)

Радиологическая и эндоскопическая диагностика

Ультразвуковое исследование трансабдоминальной области часто является первым методом визуализации, используемым для определения утолщения стенки кишечника и брыжеечного лимфаденита. У всех пациентов должна выполняться колоноскопия с интубацией конечной подвздошной кишки и гастродуоденоскопия. В отличие от неспецифического язвенного колита, связанные с болезнью Крона поражения тканей не ограничиваются толстой кишкой, а могут быть обнаружены во всем пищеварительном тракте, часто с участием конечной подвздошной кишки и слепой кишки. Полное и адекватное исследование тонкой кишки должно проводиться с помощью не излучающих методов, таких как магниторезонансная энтерография, которая также может обнаруживать внемагистральное распространение воспаления и осложнения (препятствия, фистулы, абсцессы).

Лабораторные и серологические маркеры

Основные лабораторные данные болезни Крона не являются маркерами специфичными для болезни. Среди маркеров наиболее изученными являются C-реактивный белок, а также фекальный кальпротектин и лактоферрин. Они могут указывать на активное заболевание и могут прогнозировать рецидив, но тем не менее являются неспецифическими маркерами воспаления. Наиболее часто изучаемыми серологическими маркерами при воспалении кишечника являются антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) и антинейтрофильные цитоплазматические антитела — АНЦА. Распространенность ASCA при болезни Крона колеблется между 45 и 60%, однако также может достигать 15% и при язвенном колите.

Положительность ASCA и отрицательный тест на АНЦА или антитела к b-клеткам поджелудочной железы показывают, что болезнь Крона более вероятна, чем неспецифический язвенный колит. Для комбинаций АНЦА отрицательный, а ASCA положительный и и АНЦА положительный, а ASCA отрицательный достигается специфичность 92-97% при болезни Крона и 81-98% для язвенного колита соответственно.

Классификация болезни Крона

Болезнь Крона может быть классифицирована в соответствии с Монреальской классификацией относительно возраста начала заболевания, локализации заболевания и симптомов. Монреальская классификация используется главным образом в исследованиях, но имеет некоторые двусмысленности: не существует консенсуса относительно того, является ли микроскопическое воспаление в макроскопически нормальной слизистой оболочке проявлением болезни Крона, а также является ли им заболевание подвздошной кишки с ограниченным вовлечением слепой кишки в L1 или L3. Педиатрическая модификация Монреальской классификации, Парижская классификация, пытаются преодолеть эти проблемы.

Также у 5-10% пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и при поражении только толстой кишки не может быть поставлен конкретный диагноз болезнь Крона или язвенный колит. Для этих конкретных случаев используется термин неклассифицированное воспалительное заболевание кишечника.

Показатели активности болезни

Активность заболевания может быть определена как легкая, умеренная и тяжелая, даже если нет точной классификации самого заболевания. Чаще всего при оценке используется индекс активности болезни Крона (CDAI), но большинство врачей считают CDAI слишком сложным для клинической практики. Этот индекс представляет собой балльную оценку и включает в себя восемь пунктов, а именно: частота стула, боль в животе, общее состояние здоровья, наличие осложнений и абдоминальной массы, гематокрит, потеря веса.

В отличие от CDAI, индекс Харви-Брэдшоу состоит только из клинических параметров: общего состояния здоровья, боли в животе, количества жидкого стула, абдоминальной массы и осложнений с одной балльной точкой для каждого положительного параметра. Для педиатрии был разработан детский индекс активности болезни Крона (PCDAI).

На данный момент в лечении болезни Крона существует не только почти идеологическое противоречие в отношении цели терапии, клинической ремиссии или исцеления слизистой оболочки, но также и в способе достижения ремиссии. Кортикостероиды, аминосалицилаты, иммуномодуляторы, анти-TNF-антитела, антибиотики и другие новые биологические препараты используются в зависимости от тяжести заболевания, локализации, поведения и предшествующей или планируемой операции. При остром течении болезни Крона у детей исключительно энтеральное питание должно быть предпочтительным не только из-за отсутствия побочных эффектов, но и из-за положительного влияния на рост и увеличение веса ребёнка.

Общая информация по воспалительным заболеваниям кишечника

Трудности дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита и болезни крона в клинической практике. Собственное наблюдение Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Хрулёва Н. С., Боровков Н. Н.

В статье приводятся общероссийские статистические данные о частоте НЯК и БК, представлен клинический случай, отражающий трудности дифференциальной диагностики НЯК и БК.The all-Russian frequency data of ulcerative colitis and Crohn’s disease are resulted in the article, the case report reflecting the difficulties of differential diagnostics of ulcerative colitis and Crohn’s disease is presented.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Хрулёва Н.С., Боровков Н.Н.,

Текст научной работы на тему «Трудности дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита и болезни крона в клинической практике. Собственное наблюдение»

н.с. Хрулёва*, н.н. Боровков

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», кафедра госпитальной терапии

трудности дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита и болезни крона в клинической практике. собственное наблюдение

В статье приводятся общероссийские статистические данные о частоте НЯК и БК, представлен клинический случай, отражающий трудности дифференциальной диагностики НЯК и БК.

Ключевые слова: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дифференциальная диагностика. Abstract

The all-Russian frequency data of ulcerative colitis and Crohn’s disease are resulted in the article, the case report reflecting the difficulties of differential diagnostics of ulcerative colitis and Crohn’s disease is presented. Key words: ulcerative colitis, Crohn’s disease, differential diagnostics.

ЯК — язвенный колит, НЯК — неспецифический язвенный колит, БК — болезнь Крона, ПСХ — первичный склерозирующий холан-гит, ФКС — фиброколоноскопия

Судя по статистике, частота НЯК в России составляет 20 на 100 тыс. населения, а БК 3,5 на 100 тыс. [1]. Пик заболеваемости приходится на население в возрасте 20-40 лет. Однако за последние годы стала прослеживаться тенденция к их манифестации в более поздние сроки [2].

Дифференциальная диагностика НЯК и БК в типичных случаях особых затруднений не представляет, однако при нехарактерной клинической картине появляются сложности. Этому способствуют и такие общие начальные клинические проявления, как боли в нижних отделах живота, диарея, тенезмы, ге-матохезия, лихорадка, похудение. Присоединение внекишечных проявлений заболеваний ещё более затрудняет диагностику. По мнению О.С. Шифри-на [2], при НЯК и БК не существует ни одного клинического, рентгенологического, эндоскопического или другого признака, однозначно патогномонич-ного для какого-либо из этих заболеваний. В итоге в 10-15% случаев невозможно провести достоверное разграничение заболеваний [3]. Эти клинические случаи выделяются в группу недифференцированного колита [2]. В качестве примера приводим собственное наблюдение из практики.

* Контакты. E-mail: natalynnov_82mail.ru. Телефон: (831) 438-92-27

Пример из практики

Больной Н, 48 лет, житель Нижегородской области, поступил 04.10.2011 г. в отделение гастроэнтерологии Нижегородской областной клинической больницы с жалобами на общую слабость, озноб (температура тела 39,50С), ноющие боли в правом подреберье и по ходу толстого кишечника, стул до 17 раз в сутки с большой примесью крови, сопровождающийся болями в прямой кишке. Указанные жалобы появились впервые около четырёх недель назад и медленно прогрессировали. Инфекционный генез диареи был исключен в ЛПУ по месту жительства.

В анамнезе у больного в течение двух лет установлен диагноз ПСХ, в связи с которым он неоднократно лечился стационарно и постоянно принимал урсодезоксихолевую кислоту (1000 мг/сут) с положительным эффектом. Во время одной из госпитализаций по поводу холангита была проведена ФКС. Слизистая толстой кишки оказалась изменена. Высказано предположение о возможности начальных проявлений ЯК. Но т.к. клиника этого заболевания полностью отсутствовала, предположение осталось без внимания.

В ходе настоящей госпитализации, принимая во внимание, частую ассоциацию ПСХ с ЯК (до 75%), было высказано мнение о возможном наличии у данного пациента ЯК. При

Архивъ внутренней медицины*№5(13)«2013

БОЛЕЗНЬ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

поступлении состояние больного расценено как тяжёлое. Кожные покровы обычной окраски. Язык суховат, обложен серым налётом, со стороны слизистой полости рта признаки афтозного стоматита. Частота дыхания — 16 в мин. При аускультации лёгких дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушённые, ритмичные. Обращала внимание лабильность пульса (в положении стоя — 88, лёжа 79 в мин). Живот незначительно вздут. При пальпации мягкий во всех отделах. Печень выступала из-под рёберной дуги на 1,5 см. Край безболезненный. Выраженная болезненность в точке желчного пузыря. При пальпации правой подвзошной области определяется спазмиро-ванный кишечник.

Частота стула за сутки до 15 раз. Обильная примесь крови в виде свежей и её сгустков. В связи с наличием клиники кишечного кровотечения проведение экстренной ФСК для уточнения диагноза решено было отложить до улучшения состояния больного. Спустя 10 дней с момента госпитализации проведение ФКС стало возможным. Выписка из протокола эндоскопического исследования: «Аппарат проведён до середины поперечно-ободочной кишки, где на её стенках и в просвете свежая кровь. Рельеф слизистой мелкобугристый. В прямой кишке и нижней трети сигмы отдельно расположенные и сливные средне-глубокие язвы с грануляциями и утолщенными краями имеют продольную направленность на фоне бледной слизистой с сохраненным сосудистым рисунком. Взята биопсия из язв. В средней трети сигмы слизистая бледно-розовая с деформированным сосудистым рисунком, тонус кишки сохранён, гаустрация равномерная. В верхней трети сигмы и нисходящей ободочной кишке также язвы с грануляциями и гиперплазиями на неизмененном фоне. Взята множественная биопсия». Заключение: эндоскопически больше данных за БК, язвенную стадию. Нельзя исключить наличие анальной трещины.

В тот же день выполнена ректороманоскопия. Заключение: больше данных за обострение ЯК.

Результаты гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки сигмовидной, прямой и нисходящей ободочной кишок: «на фоне большого количества нейтрофильных лейкоцитов — пролиферация клеток железистого эпителия без его атипии». Данное гистологическое заключение не позволило окончательно поставить диагноз. Вопрос: «ЯК или БК у данного пациента?» — остался открытым.

При проведении УЗИ органов брюшной полости констатированы диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Умеренная гепатоспленомегалия. Признаки хронического бескаменного холецистита. Гипотония и деформация желчного пузыря. В соответствии с наличием ПСХ и признаков холестаза констатирован высокий уровень ферментов: щелочной фосфатазы — 624 Е/л, гамма-глутамилтранспептидазы — 436 Е/л.

С учётом сложившейся ситуации, тяжести состояния больного и роли аутоиммунного компонента в патогенезе ЯК и БК назначена следующая терапия: преднизолон в/в капельно 120 мг в сут в течение 5 дней, затем пред-низолон в табл. 60 мг/сут в течение 3 сут. В связи с сохранением клиники добавлен азатиоприн 150 мг/сут, и пациент вновь переведён на парентеральное введение преднизолона в суточной дозе 120 мг. В качестве противовоспалительного и антимикробного средства — месакол (месалазин) 3,2 г/сут, антибактериальные препараты (метрогил, цефалоспориновые антибиотики). Проводилась гемостатическая, дезинтосикационная, гепатопро-текторная терапия, парентерально препаратами железа.

На фоне проводимого лечения тем не менее сохранялся субфебрилитет. Частота стула уменьшилась до 5 раз в сутки,

Картина ободочной кишки при фиброколоноскопии

однако продолжали беспокоить выраженные разлитые боли в животе. В стуле по-прежнему оставалась существенная примесь свежей крови. Гемоглобин крови, несмотря на терапию, снизился с 134 г/л при госпитализации до 92 г/л за 10 дней пребывания в клинике. Возрос лейкоцитоз крови до 19,1*109/л.

По данным УЗИ кишечника, спустя неделю от момента госпитализации констатированы воспалительные изменения стенки всех отделов ободочной кишки с наличием язвенных дефектов, выпот в брюшной полости.

Путём консилиума с хирургами принято решение о хирургическом лечении больного. Осуществлён перевод в проктоло-гическое отделение. 26.10.2011 выполнены колопроктэктомия, илеостомия. Согласно описанию в операционном протоколе: «Толстая кишка мясистая, отёчная. Серозная оболочка синюшно-багрового цвета, стенка кишки утолщена, инфильтрирована. Подвздошная кишка внешне не изменена. На разрезе в области инфильтратов слизистая изменена по типу «булыжной мостовой» с наличием язв, покрыты фибрином». Для гистологического исследования были взяты участки толстой, подвздошной и прямой кишок. В морфологическом заключении: по препарату из прямой кишки отмечены «множественные линейные продольные язвы длиной до 4 см, шириной до 1,8 см. Вся слизистая со сглаженной складчатостью, розоватая». При исследовании макропрепарата из толстой кишки — «слизистая с множественными изъязвлениями: продольными и поперечными, неправильной формы, с возвышающимися краями. Имеются участки обширного изъязвления на протяжении 11 см». Микроскопически — в материале «множественные язвенные дефекты слизистой толстой кишки с формированием грануляционной ткани и наличием клеточного детрита, с распространением под-острого и острого воспаления в мышечный слой. Тонкая кишка «с явлениями отёка, стазом сосудов подслизистого слоя, на серозе обильная лейкоцитарная инфильтрация». В границах резекции тонкой и толстой кишок — эрозивных изменений

слизистой нет. Заключение: гистологическая картина соответствует НЯК.

С учётом результатов гистологического исследования установлен окончательный диагноз: НЯК с тотальным поражением толстого кишечника, тяжёлого течения, в фазе обострения. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия (цефатриаксон, амикацин, метрогил), детоксицирующая инфузионная терапия, уход за послеоперационной раной, регулярные перевязки. Пациент был выписан для завершения лечения по месту жительства в удовлетворительном состоянии.

Данное наблюдение ещё раз подчеркивает сложность дифференциальной диагностики двух воспалительных заболеваний кишечника — НЯК и БК при их атипич-ности и общности клинических проявлений. Трудности возникают, даже несмотря на применение дополнительных методов исследования. Выбор правильной тактики лечения в этом случае — необходимый компонент успеха ведения больных. -®

1. Хавкин А.И., Рачкова Н.С. Воспалительные заболевания кишечника. Проблемы дифференциальной диагностики и лечения // Российский медицинский журнал, 2006. — Т. № 14, № 6.

2. Шифрин О.С. Язвенный колит.// В кн.: Гастроэтерология. «Гоэ-тар — Медиа», М., 2011. С. 148-162.

3. Lee D.S. The role of endoscopy in inflammatory bowel disease. Medscape Gastroenterology Journal. 3(5). 2011.

Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.

симптомы, синдромы и диагностические пробы. новый энциклопедический справочник

Под ред. А.Н. Смирнова 3-е издание. 348 стр. Издательство «Перо», Москва

В Справочной библиотеке врача общей практики вышел новый энциклопедический справочник «Симптомы, синдромы и диагностические пробы». В справочнике приведено более 4500 наименований симптомов и синдромов по всем разделам клинической медицины с кратким описанием, в т.ч. новейшие синдромы, выделены ранние признаки

опухолей, болезней сердечной мышцы, кишечника, эндокринная патология и др. Издание также содержит много полезной информации по болезням кожи, офтальмологии, ЛОР-патологии, по медицинской генетике. Приведён современный перечень фобий, а также маний, обусловленных компьютеризацией, азартными играми. Компактно даны диагностические пробы — предрасположение к ишемической болезни сердца, сахарному диабету, ожирению; для оценки состояния нервной системы. Это те пробы, которые проводятся у постели больного либо требуют минимального лабораторного обеспечения. Издание предназначено для врачей общей практики, семейных врачей, интернов, студентов медицинских вузов.

Алгоритм дифференциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона у детей на разных этапах медицинской помощи (на основе математической оценки клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных)

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) – воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). Имея много общего, они считаются отдельными нозологиями [1–7]. Несмотря на общность ЯК и БК по клиническим проявлениям, характеризующимся наличием диареи, ректальных кровотечений, болей в животе, обменных нарушений, и схожесть патогенетических механизмов, необходимо проводить дифференциальную диагностику данных заболеваний. Это обусловлено разными терапевтическими алгоритмами и принципиально отличными показаниями к хирургическому лечению. В литературе широко обсуждается вопрос о дифференциальной диагностике ВЗК, предлагаются все новые и новые методики, однако до настоящего времени эта проблема все еще не решена [8–11].

ВЗК, особенно БК, относятся к числу тех заболеваний, своевременное распознавание которых нередко вызывает у практических врачей значительные трудности. У многих пациентов с момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза проходит длительное время. Этот период, по данным европейских и американских исследований, составляет в среднем 9–16 мес., у детей моложе 10 лет – 22 мес.; по данным отечественных наблюдений – 5–7 лет [12–15].

В последнее время все чаще на помощь практикующему врачу приходят математические методы анализа, математическое моделирование патологических процессов [16, 17]. Для использования врачами выявленных признаков ЯК и БК необходимо определить их информативность (Инф) и диагностическую значимость. С этой целью при обследовании 354 детей с ВЗК (277 с ЯК и 95 с БК) нами была применена методика Кульбака, были составлены диагностические и прогностические таблицы заболеваний, а также использована последовательная диагностическая процедура, предложенная А.А. Генкиным и Е.В. Гублером [18]. Алгоритм дифференциальной диагностики заключается в этапности применения полученных данных: от амбулаторно-поликлинической службы до специализированных стационаров.

Первым этапом является амбулаторно-поликлиническое звено. Врач, собирая анамнез заболевания и оценивая жалобы со слов пациента или его родителей, а также имея на руках результаты клинических и биохимических анализов, на основании таблицы 1 подсчитывает диагностические коэффициенты (ДК) признаков в порядке снижающейся Инф. При этом ДК со знаком «+» свидетельствуют с большей долей вероятности о ЯК, со знаком «-» – о наличии БК.

Самым высоким уровнем Инф обладает характеристика манифестации болезни (Инф=11,1). Если первым проявлением заболевания были диарея и дизентериеподобное начало, то ДК в этом случае составляет «6,2» и «7,9», а если боли в животе, то «-7,8».

В связи с этим очевидным является высокая Инф такого показателя, как профиль стационара, в который впервые обратился пациент (Инф=5). Так, при первичном обращении в инфекционную больницу больше данных за то, что у пациента ЯК (ДК=6). Если ребенок сначала был госпитализирован в хирургию или ему вызывали скорую помощь для исключения острой абдоминальной патологии, то складывается впечатление о манифестации БК (ДК=-6).

Следующим по Инф признаком является характер абдоминального синдрома (Инф=2): небольшая боль, чаще связанная с дефекацией, имеет ДК, равный «+8», тогда как интенсивный абдоминальный синдром, имитирующий картину острого живота, – «-3,3». Кратность стула также имеет немаловажное значение для дифференциальной диагностики (Инф=1,7): чем она выше, тем более вероятно наличие у ребенка ЯК, при БК иногда наблюдаются даже запоры (ДК=-5,4).

Из анализов периферической крови наиболее информативной является скорость оседания эритроцитов (Инф=1,6). Характерно, что при БК, особенно ее тонкокишечной локализации, а также за счет сегментарности поражения она может быть в норме (ДК=–2,2), тогда как умеренное повышение СОЭ практически всегда встречается при ЯК (ДК=4,6), а очень высокие ее показатели чаще сопровождают протяженную форму БК (ДК=-6).

Внекишечные проявления ВЗК (Инф=1,4): при ЯК, по нашим данным, наиболее часто поражаются печень (ДК=5,2), почки (ДК=3,7), реже – поджелудочная железа (ДК=1,1), тогда как при БК – глаза (ДК=-5), суставы (ДК=-4) и кожа (ДК=-2,3).

Интересно, что анемия легкой степени тяжести имеет ДК «+2,7», а средней степени тяжести – «-5,5». При ЯК снижение уровня гемоглобина возникает в основном за счет потери крови во время дефекации, тогда как при БК анемия возникает в результате множества причин, в большей степени – из-за дефицитных состояний, связанных с поражением тонкой кишки.

Признак консистенции кала коррелирует с симптомом кратности стула, имея при этом Инф, равную 0,9: при БК чаще бывает оформленный кал (ДК=-5,2). Симптом гемоколита (Инф=0,6) имеет наиболее яркую картину при ЯК (ДК=2,7) и обусловлен, в первую очередь, тотальным эрозивно-язвенным поражением толстой кишки и наличием контактной кровоточивости слизистой.

Таким образом, анализируя клинико-лабораторные признаки болезни и складывая их ДК согласно снижающейся Инф, при достижении порога «+13» с достоверностью 95% можно говорить о ЯК, «-13» – о БК. Если тот или иной диагностический порог не достигнут, то диагноз только на основании клинико-лабораторных данных остается сомнительным и требует уточнения другими методами. Общая Инф дифференциально-диагностической таблицы на этом этапе составляет 26,1.

Следующим этапом диагностики является специализированный стационар, где врач может оценить такие результаты инструментального обследования, как эндоскопическое исследование (колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеокапсульная эндоскопия), эхографию кишечника. Данные эндоскопического исследования ЖКТ представлены в виде дифференциально-диагностической таблицы 2. Наиболее важным в плане дифференциальной диагностики является признак, характеризующий внешний вид толстой кишки при колоноскопии, с Инф, равной 10. При условии наличия стриктуры просвета ДК равен «-8» в пользу БК, если отмечается сглаженность гаустр и сфинктеров, а толстая кишка принимает вид трубы, этот признак свидетельствует о ЯК с ДК «8».

Следующим по значимости признаком является характеристика дефектов слизистой оболочки (СО). Наличие эрозий, поверхностных язв и эрозивно-язвенных полей с разным уровнем ДК свидетельствует о ЯК; язвы линейной формы, пересекающие гаустры, афтоидного типа, чередование язв и выбухания слизистой по типу «булыжной мостовой» – в пользу БК. Наличие или отсутствие контактной кровоточивости СО толстой кишки – важная характеристика для дифференциальной диагностики ВЗК (Инф=7,9). При положительном ответе ДК составляет «9» в пользу ЯК, при отрицательном – «-8» в пользу БК.

Локализация воспалительного процесса (Инф=7,5) может быть оценена по данным колоноскопии, эзофагогастродуоденоскопии, видеокапсульной эндоскопии и во многом определяет нозологическую форму ВЗК. Известно, что ЯК – это поражение толстой кишки, а при БК в воспалительный процесс может вовлекаться любой отдел ЖКТ – от языка до ануса. Тотальное поражение толстой кишки свидетельствует с большей долей вероятности о ЯК (ДК=7); поражение ануса и анального канала (ДК=-9), верхнего отдела пищеварительного тракта (ДК=-8), терминального отдела подвздошной кишки (ДК=-7), сегментарность поражения (ДК=-8) – с большей вероятностью о БК.

Таким образом, суммируя эндоскопические признаки по принципу от наиболее информативного к менее значимому, при достижении суммы «+13» с вероятностью 95% диагностируется ЯК, «-13» – БК. Полученный промежуточный вариант не позволяет отнести ВЗК к определенной нозологии и требует дальнейшей дополнительной информации. Общая Инф эндоскопической дифференциально-диагностической таблицы составляет 46,4, что значительно выше Инф аналогичной таблицы, основанной на клинических данных.

Эндоскопическое исследование позволяет оценить СО кишечника изнутри, однако в связи с тем, что БК поражает всю стенку кишки, для дифференциальной диагностики ВЗК очень важным методом является УЗИ (табл. 3).

Таблица по данным УЗИ толстой кишки позволяет оценить такие характеристики, как наличие или отсутствие стриктуры (Инф=11) не только по сужению просвета, что может возникнуть рефлекторно или в ответ на воспаление, но и по наличию престенотического расширения, изменению структуры кишечной стенки. ДК в этом случае составляет «-10» в пользу БК. По УЗИ также можно судить о протяженности процесса (Инф=9), при этом сегментарность поражения свидетельствует в пользу БК (ДК=-8). Этот метод позволяет определить распространение имеющихся язв (Инф=8,8), при глубоко проникающих дефектах ДК составляет «-7,5».

Дополнительным и также высокоинформативным ультразвуковым признаком является характеристика кишечной стенки (Инф=8), которую другим методом оценить трудно. При ЯК ввиду непрерывного тотального поражения толстой кишки утолщение стенки циркулярное (ДК=7), тогда как при БК – ассиметричное ввиду локальности процесса (ДК=-7). Из-за особенностей воспалительного процесса при этих двух нозологических формах также отличается и протяженность сужения кишки при его наличии (Инф=7,7). При ЯК у детей чаще всего воспалительный процесс имеет равномерное распространение и визуализируется на значительном протяжении (ДК=7,5), при БК – сегментарный (ДК=-7,5). Кроме того, при помощи УЗИ можно оценить и характер слизистой по внутреннему контуру, измерить толщину стенки, а также, что немаловажно, описать состояние серозной оболочки по наружному контуру кишки, охарактеризовать регионарные лимфатические узлы и близлежащую брыжейку.

Таким образом, суммировав полученные ДК, можно с вероятностью 95% судить о наличии у пациента ЯК или БК. При сомнительном результате (>-13 Литература

  1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. 527 с.
  2. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь: Триада, 2002. 128 с.
  3. Рачкова Н.С., Хавкин А.И. Воспалительные заболевания кишечника. Проблемы дифференциальной диагностики и лечения // Детская гастроэнтерология и нутрициология. 2006. Т. 14. № 3. С. 154–159.
  4. Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика и лечение. М.: Миклош. 2004. 88 с.
  5. Stange E.F., Travis S.P., Vermeire S. et al. European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: definitions and diagnosis / // J. Crohns Colitis. 2008. Vol. 2. P. 1–23.
  6. Griffiths A.M., Hugot J.P. Crohn’s disease // Pediatric Gastrointestinal Disease. 4th ed. 2004. P. 789–824.
  7. Kornbluth A., Sachar D. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Ulcerative colitis Practice Guidelines in Adults American College of Gastroenterology // Am. J. Gastroenterology. 2010. Vol. 105. P. 501–523.
  8. Беренс Р., Будерус Ш. Болезнь Крона и язвенный колит у детей и подростков. Dr. Falk Pharma Gmbh, 2005. 48 с.
  9. Шумилов П.В. Патогенетические факторы развития и течения болезни Крона и неспецифического язвенного колита у детей: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2010. 50 с.
  10. Федулова Э.Н., Гордецов А.С., Тутина О.А., Лебедев А.В. Способ дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита и болезни Крона у детей. Патент № 2366956 РФ, МПК G01N 33/52. Нижегородский НИИ гастроэнтерологии Росмедтехнологий. № 2007126007/15. Заяв. 09.07.2007. Опубл. 10.09.2009. Бюл. № 25.
  11. Федулова Э.Н., Шабунина Е.И., Гордецов А.С., Лебедев А.В. Новый подход к дифференциальной диагностике болезни Крона и язвенного колита у детей // Вестник Северо-Западного государственного университета им. И.И. Мечникова. 2013. № 1. С. 84–87.
  12. Reese G.E., Constantinides V.A., Simillis C. et al. Diagnostic precision of anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies and perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 2410–2422.
  13. De Bie C.I., Burderus S., Sandhu B.K. et al. Diagnostic worlup of paediatric patients with inflammatory bowel disease in Europe: results of a 5-year audit of the EUROKIDS registry // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012. Vol. 54. P. 374–380.
  14. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Болезнь Крона. М.: Медицина, 2007. 184 с.
  15. Мазанкова Л.Н., Халиф И.Л., Водилова О.В. Болезнь Крона у детей: принципы диагностики и лечения / М.: МЕДпресс-информ. 2008. 96 с.
  16. Федулова Э.Н., Гордецов А.С., Федорова О.В., Коркоташвили Л.В., Тутина О.А. Использование математической модели инфракрасной спектроскопии сыворотки крови в дифференциальной диагностике язвенного колита и болезни Крона у детей // Вестник РАМН. 2013. №12. С. 44–48.
  17. Языкова А.Б., Коркоташвили Л.В., Колесов С.А., Федулова Э.Н., Федорова О.В. Применение математического и статистического подхода при изучении отдельных метаболитов у детей с воспалительными заболеваниями кишечника: построение модели полиноминальной регрессии // Врач-аспирант. 2012. № 3-4 (52). С. 563–571.
  18. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. М.: Медицина, 1990. 296 с.

Только для зарегистрированных пользователей

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона

Терминология

Воспалительные заболевания толстого кишечника обобщены собирательным названием «колиты». В зависимости от типа течения, локализации, клиники, этиологии различают множество вариантов колита: острый и хронический; инфекционный, лучевой, ишемический, медикаментозный, токсический; катаральный, эрозивный, язвенный, атрофический, спастический; сигмоидит, проктит, трансверзит, тифлит, панколит, а также распространенный на желудок и тонкий кишечник гастроэнтероколит.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) – заболевания разные, и различия между ними принципиальны. Например, болезнь Крона нельзя с полным правом назвать колитом, поскольку в рамки этого диагноза она не укладывается по критерию локализации. Однако сегодня НЯК и БК все чаще рассматривают именно в паре, поскольку не только различия, но и общие их черты достаточно значимы и очевидны.

Оба заболевания являются воспалительными и поражают желудочно-кишечный тракт. Оба проявляются аналогичными или близкими симптомами. Оба пока остаются этиологически неясными. Оба каким-то образом связаны с антропогенными факторами (техногенными, экологическими, алиментарными и т.д.). И оба буквально за несколько десятилетий из категории редких, известных преимущественно академической медицине болезней перешли в разряд «проблем человечества», причем проблемы эти продолжают усугубляться в эпидемиологическом аспекте и «молодеют» в плане среднего возраста манифестации. В какой-то мере, – далеко не решающей, – это объясняется тем, что современные колопроктологи и гастроэнтерологи гораздо лучше подготовлены к распознанию и доказательной диагностике НЯК и БК (как нозологической, так и дифференциальной), чем это было, скажем, еще пятьдесят лет назад, и располагают качественно другими диагностическими средствами. Иными словами, правомерно предполагать, что сегодня эти заболевания просто чаще диагностируются. Однако и ежегодная заболеваемость, и, соответственно, распространенность в общей популяции действительно растут быстрыми темпами.

В совокупности все это привлекает к проблеме пристальное внимание и специалистов, и всех тех, кто интересуется вопросами современной медицины.

Как указано выше, причины развития обоих воспалительных процессов являются объектом непрекращающихся исследований и предметом жарких дискуссий. Известно, что европеоиды страдают НЯК и БК чаще, чем представители других рас, и что в особенности это касается евреев: по сравнению с прочими нациями, заболеваемость среди семитских колен до шести раз выше (что давало бы повод предполагать влияние, скажем, национальной кухни, не будь еврейская кухня одной из самых диетических на земном шаре). Регионы наивысшей распространенности – крупные города Северной Америки, Западной и Северной Европы: 70-150 больных на 100 тыс населения. Много? Мало? Если представить себе большой квадратный двор, по периметру ограниченный крупными многоэтажными жилыми зданиями, то, как минимум, один человек в каждом из этих домов страдает неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона. Заболевания тяжелые, среднюю продолжительность жизни больных они сокращают существенно. Иными словами, даже один случай на тысячу, или четыре случая в подобном петербургском дворе, – это весьма и весьма много…

В пересчете на душу населения НЯК пока распространен шире, но рост заболеваемости в несколько раз выше у БК.

В числе предполагаемых причин обоих заболеваний рассматриваются инфекционные (бактериальные и вирусные), наследственные, аутоиммунные, психоэмоциональные, токсические факторы; обсуждается также полиэтиологическая гипотеза. Все они находят свои подтверждения, и ни одно из подтверждений не является достаточным.

Неспецифический язвенный колит чаще связывают с вредоносным влиянием внешней среды, алиментарным фактором (питание), длительным приемом медикаментов и аутодеструктивными привычками.

Болезнь Крона более «подозрительна» в аутоиммунном плане: ряд признаков указывает на то, что агрессором в отношении ЖКТ является собственная иммунная система больного.

Симптоматика

Клиническая картина обоих заболеваний чрезвычайно вариативна и полиморфна. К наиболее распространенным и общим симптомам относятся частые диареи и другие диспептические проявления, исхудание, астенический синдром, абдоминальные боли, нарушения аппетита, недомогание по типу лихорадки. Жидкий стул и/или примесь крови в кале более присущи НЯК; запоры, отрыжка, изжога и внекишечные проявления (например, артриты, остеопороз, различные воспаления глаз, мочекаменная болезнь и мн.др.), несколько чаще обнаруживаются в клинике БК, что является одним из главных аргументов в пользу аутоиммунной гипотезы.

Следует, однако понимать, что и перечисленные, и множество других симптомов встречаются как при язвенном колите, так и при болезни Крона, причем в самых разных сочетаниях. Кроме того, каждая болезнь значительно повышает онкологический риск и приводит к тяжелым осложнениям (напр., кишечные свищи и перфорации, перитонит, непроходимость, парапроктит и пр.).

Дифференциальная диагностика

Главные отличия между НЯК и БК заключаются в следующем. По определению, язвенному колиту присуще изъязвление слизистой кишечника (напомним, язва представляет собой длительно не заживающий воспаленно-раневой участок, проникающий в подлежащие слои, – в отличие от поверхностной эрозии, – и обусловливающий необратимую утрату того или иного объема «разъеденных» язвой тканей. В отличие, опять же, от эрозии, язва не может зарубцеваться без следа, она всегда оставляет фиброзный дефект). Болезнь Крона патоморфологически проявляется гранулемами – сконцентрированными очагами воспаленной соединительной ткани.

Важным дифференциально-диагностическим моментом является то, что при язвенном колите гранулематоз не встречается никогда, в то время как при болезни Крона зачастую обнаруживаются и язвы, и гранулемы. Иными словами, присутствие трансмуральных (на всю глубину кишечной стенки) гранулем является доказательным признаком в пользу БК, а наличие язв и т.н. крипт-абсцессов дифференциально-диагностическим признаком в пользу НЯК может служить лишь отчасти.

Далее, важнейшим критерием является локализация. Если воспаление кишечника ограничено толстым его отделом – это может быть и НЯК, и БК, причем язвенный колит с гораздо большей вероятностью. Если же воспаление распространяется и/или преимущественно локализуется в других отделах – это однозначно болезнь Крона, которая может поражать абсолютно любой участок ЖКТ, начиная от полости рта и внутренних поверхностей щек и заканчивая анусом.

Прямокишечные кровотечения вдвое чаще встречаются при НЯК, чем при БК. Похудание больше присуще болезни Крона в ее тонкокишечной локализации. Малигнизация (озлокачествление), напротив, чаще встречается при язвенном колите, и в этом случае запуск опухолевого процесса происходит, как правило, при менее длительном течении, чем в случае болезни Крона.

Фиброзные процессы, утолщение стенок кишечника за счет разрастания рубцовой ткани при болезни Крона обнаруживаются всегда, а при неспецифическом язвенном колите – изредка.

Окончательный диагноз устанавливается путем тщательного клинического, анамнестического, медико-генетического, лабораторного и инструментального обследования. Наиболее информативны в данном случае эндоскопические методы (колоноскопия, ФГДС, диагностическая лапароскопия), рентгенография с контрастным усилением, биопсия (гистологический анализ). Иногда дополнительно назначается УЗИ с ректальным доступом, МРТ или иные исследования.

Терапия обоих воспалительных процессов обязательно включает специальную диету и отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения. В обоих случаях применяют кортикостероидные гормональные препараты. У ряда больных (чаще при болезни Крона) положительный эффект вызывается назначением иммуносупрессоров, – что было бы важным аргументом в пользу аутоиммунной этиологии, если бы не многочисленные прочие случаи, когда иммунотерапия результатов не приносит. Дополнительно применяют, как и в терапии других колитов, антибиотики, пробиотики, ферментативные препараты, сорбенты для дезинтоксикации и т.д.

В начале лечения предпочтительным является именно консервативный подход, однако прогрессирование воспалительного процесса со временем может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений и состояний, поэтому рано или поздно ставится вопрос о хирургическом вмешательстве (чаще при БК, которая и рецидивирует чаще).

В заключение следует отметить, что и субъективные жалобы, и объективные морфологические признаки, и критерии дифференциальной диагностики НЯК и БК – в действительности значительно сложнее и обширнее, чем это можно отразить в короткой научно-популярной статье. Однако составить себе общее представление об этих тяжелых, во многом пока непонятных, но все более распространенных заболеваниях, безусловно, сто́ит.

Хотя бы для того, чтобы исключить те факторы риска, которые мы сами можем устранить без особого труда.

Дифференциальная серодиагностика болезни Крона и неспецифического язвенного колита (НЯК)

Комплексный тест, который включает:

  • Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) класса IgG (АНЦА IgG);
  • Антитела к сахаромицетам класса IgA (ASCA IgА).

Антитела к сахаромицетам и болезнь Крона
Антитела к пекарским дрожжам Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) являются основным лабораторным маркёром болезни Крона. В основе патогенеза болезни Крона лежит утрата толерантности к антигенам пищи, в результате чего развивается иммунный ответ на антигены пищи и антигены содержимого кишки. Кроме антител к антигенам пекарских дрожжей, при болезни Крона появляются антитела к другим комменсальным организмам ЖКТ. Так, при этом заболевании появляются антитела антигенам кишечной палочки, псевдомонад, а также антигенам полисахаридной стенки многих микроорганизмов. Основными иммуногенными эпитопами антител к сахаромицетам являются также компоненты полисахаридов, в том числе маннотетроза и маннотриоза.

Антитела к сахаромицетам выявляются при болезни Крона с частотой, составляющей в среднем около 50% (30–70%). Характерно, что антитела к сахаромицетам часто отмечаются у родственников больных воспалительными заболеваниями кишечника (20–25%). Антитела к сахаромицетам могут появляться до клинического дебюта заболевания. Титры антител не коррелируют с клинической активность процесса. Антитела к сахаромицетам редко встречаются при первичном билиарном циррозе, первичном склерозирующем холангите, целиакии. Встречаемость антител к сахаромицетам у больных с язвенным колитом не превышает 10%.

Антитела к цитоплазме нейтрофилов часто отмечаются при аутоиммунной патологии желудочно-кишечного тракта. Они встречаются при язвенном колите (70%), болезни Крона (2–5%), аутоиммунном гепатите (50%), первичном склерозирующем холангите (40%), первичном биллиарном циррозе (5%), болезни Шенлейн-Геноха (70%) и васкулитах при ревматоидном артрите (5–10%). При неспецифическом язвенном колите, выявление высоких титров антинейтрофильных антител отмечается у больных с тяжелым течением заболевания. Высокая специфичность выявления антител к сахаромицетам и антинейтрофильных антител для болезни Крона и НЯК соответственно позволяет проводить дифференциальную диагностику болезни Крона и неспецифического язвенного колита.

Показания:

  • диагностика и дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний кишечника;
  • диагностика неспецифического язвенного колита;
  • диагностика болезни Шенлейн-Геноха;
  • диагностика первичного склерозирущего холангита;
  • дифференциальная диагностика полинейропатии.

Подготовка


Кровь рекомендуется сдавать утром, в период с 8 до 12 часов. Взятие крови производится натощак или спустя 4–6 часов после последнего приема пищи. Допускается употребление воды без газа и сахара. Накануне сдачи исследования следует избегать пищевых перегрузок.

Интерпретация результатов

  • Выявляются только антинейтрофильные цитоплазматические антитела: неспецифический язвенный колит.
  • Выявляются только антител к сахаромицетам: болезнь Крона.
  • Выявляются обе разновидности антител: недифференцированный колит.
  • Антитела не выявлены: инфекционная, токсическая или метаболическая причина колита или воспалительное заболевание кишечника в ремиссии.

Add A Comment